医学论文：肛门直肠周围脓肿的诊断和治疗.docVIP

????【摘要】??肛管、直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成脓肿称为肛管直肠周围脓肿，简称肛周脓肿。该病是一种常见的较为复杂的外科感染，一般是由于肛腺感染后，炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而形成。本病可发于任何年龄，但以青壮年居多，婴幼儿也时有发生，尤以男性为多见。由于发生的部位不同，可有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿等。中医一般称为肛痈，也有其他不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。其特点是发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛瘘。中医认为肛周脓肿多因嗜食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损，湿热乘虚下注而成。现代医学认为，本病由于肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成。 ????【关键词】??肛门直肠周围脓肿 ????诊断要点 一、临床表现 ????男性发病多于女性，尤以青壮年为多，主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有肿块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。 ????由于脓肿的部位和深浅不同，症状也有差异，如提肛肌以上的间隙脓肿，位置较深，全身症状明显，而局部症状较轻；提肛肌以下的间隙脓肿，部位较浅，局部红、肿、热、痛明显，而全身症状较轻。 ????1.肛门旁皮下脓肿??发生于肛门周围的皮下组织内，局部红、肿、热、痛明显，脓成按之有波动感，全身症状轻微。 ????2.坐骨直肠间隙脓肿??发于肛门与坐骨结节之间，感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛，逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状，尔后局部症状加剧，肛门有灼痛或跳痛，在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧，甚则坐卧不安。肛门指诊，患侧饱满，有明显压痛和波动感。 ????3.骨盆直肠间隙脓肿??位于提肛肌以上，腹膜以下，位置深隐，局部症状不明显，有时仅有直肠下坠感，但全身症状明显。肛门指诊，可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。 ????4.直肠后间隙脓肿??症状与骨盆直肠间隙脓肿相同，但直肠内有明显的坠胀感，骶尾部可产生钝痛，并可放射至下肢，在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊，直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。 ????5.黏膜下脓肿??位于直肠黏膜下间隙内，自觉直肠内有沉重坠胀感，排便时疼痛明显，伴有较明显的全身症状，但肛门外无异常发现，肛管直肠指诊时直肠壁可触及圆形、椭圆形或条索状隆起，有触痛或波动感。有时脓肿较大，上缘不能触及。黏膜下脓肿可直接破入直肠内，也可穿过肠壁向直肠后间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙蔓延。 ????本病约5～7天成脓，若成脓期逾月，溃后脓出灰色稀薄，不臭或微臭，无发热或低热，应考虑结核性脓肿。 二、检查方法 ????1.肛管直肠指诊??肛周脓肿患者均应进行肛管直肠指诊检查，特别要注意肛窦有无压痛、硬结或凹陷，一般肛周脓肿的原发灶在肛窦，故常可在病变的肛窦处有明显的压痛点，局部出现硬结或凹陷，必要时可在肛管直肠指诊的同时，另一手在肛外压迫脓肿波动明显处，食指感到冲击感最明显处多为肛周脓肿的原发内口。高位脓肿由于部位深在，外部表现可不明显，此时进行肛管直肠指诊常可明确脓肿的部位和大小。 ????2.肛门镜检查??肛门镜检查可发现肛周脓肿的肛内原发感染灶，多在肛隐窝处，可见有充血、肿胀或有脓液溢出。肛门镜检查对于黏膜下脓肿的诊断更具重要意义。 ????3.探针检查??用钧状探针可检查肛周脓肿的原发内口，多位于肛隐窝处，可发现肛隐窝深度在0.5cm以上。如脓肿已溃，还可以将探针自外口探入以检查脓腔的深浅、大小。 ????4.脓腔穿刺??对于脓肿部位较深，难以判断是否已成脓者，可进行脓腔穿刺抽吸，如有脓液抽出，即可确诊。将穿刺抽得的脓液作细菌培养和药敏实验更有助于诊断和治疗。另外，穿刺后进行病理检查还有助于鉴别肛周其他肿块，如淋巴瘤等。 ????5.实验室检查 ????(1)根据白细胞总数及分类计数，可判断感染的程度。 ???(2)脓液细菌培养和药敏实验：最好同时作普通培养和厌氧培养，通过细菌培养可了解病原菌的种类以帮助诊断，通过药敏实验可为治疗提供依据。 ????6.病理检查??取脓腔壁进行病理学检查可明确病变性质，如疑有特异性感染或恶性肿瘤，就更有必要进行病理学检查。 ????7.x线检查??如高位脓肿定位不准确，可先穿刺抽脓，然后向脓腔内注入造影剂进行摄片，有助于确定脓肿的位置、深浅、大小、形状和扩散途径。 ???8.超声波检查??有助于了解肛周脓肿的大小、位置及与肛门括约肌和提肛肌的关系。 辨证要点 ????1.辨部位??根据临床表现辨别脓肿的位置，是提肛肌上脓肿还是提肛肌下脓肿，辨别肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙