医学论文：软组织肉瘤的临床治疗.docVIP

????【关键词】??软组织肉瘤??临床治疗 ????软组织肉瘤为-组少见的解剖部位和组织学上不同的肿瘤，起源于胚胎中胚层(也可以来自外胚层)，包括骨肉瘤、ewing氏肉瘤、外周原始神经外胚层肿瘤和软组织肉瘤。约占成人恶性肿瘤的1%，儿童肿瘤的15%。本章只涉及软组织肉瘤。 手术仍然是主要的治疗手段。术前病理组织学诊断对制订手术计划十分重要。80%的患者于确诊后2～3年出现转移，肢体肉瘤在彻底切除后无残留，术后放疗可达到100%局部治愈。但即使局部控制，高危患者仍可能出现远处转移。综合治疗仍是目前治的方向。 1.手术?? ????肿瘤部位、大小、侵犯程度、邻近组织受累情况、患者体能状态、切除后是否需要植皮甚至组织瓣转移等，均应在术前考虑计划好。应切除肿瘤周边2cm的正常组织，活检通道应予切除。肉瘤通常挤压周围组织形成-层假被膜，无经验的医生常误认为肿瘤包膜完整而将其剜出切除，术后无一例外会复发。肿瘤切除边缘是否阳性是决定预后的一个十分重要的因素。由于采取了综合治疗手段，而且从随机对比分析认识到截肢不能提高生存率，目前肢体肉瘤的截肢率已大大降低，从20世纪70年代的50%降至5%左右。原则上不必进行淋巴清扫，但横纹肌肉瘤和上皮样肉瘤有淋巴结转移倾向，应做淋巴清扫。 2.放疗?? ????从以往的经验看，即使局部得到控制，但仍不免远处转移。因而意识到要采取综合治疗的策略。局部切除加术后放疗局控率可达78%～91%。前瞻性研究表明，肢体肉瘤切除后局部放疗10年局控率达98%，不加放疗的对照组为70%。美国斯隆凯特琳癌症中心(mskcc)报告146例肢体软组织肉瘤随机研究结果，高度恶性软组织肉瘤切除后观察5年局控率为66%，如加做近距离照射局控率为89%。但对组织学上低度恶性肉瘤放疗与否则无差别。对于＜5cm的肢体软组织肉瘤(t1)，如手术切除彻底，无阳性切缘，手术后不必加放疗。 3.化疗?? ????对于高度恶性的软组织肉瘤，即使由于采取彻底手术加放疗，局部复发率降低到10%以下，但患者仍不免死于远处转移。因此，有必要采用全身化疗。软组织肉瘤种类繁多，各种组织类型对化疗的敏感性各不相同，目前采用的化疗药物基本上是4种，即阿霉素、顺铂、达卡巴嗪(dtic)和异环磷酰胺。而且是以阿霉素为主的联合用药。 对晚期软组织肉瘤单药有效率约20%。大剂量异环磷酰胺单药或与阿霉素联合使用，据报道有效率可达20%～60%。 ????(1)术前化疗：术前化疗的好处在于可观察肿瘤对化疗的反应如何，在进行了2～4疗程化疗后，如肿瘤缩小，可进行手术或加用放疗，术后再用同样药物方案进行后续治疗。这样可以避免对化疗不敏感的肿瘤术后进行无用的化疗，也免除了不必要的毒性反应。为评估化疗的作用，美国两家著名肿瘤中心mskcc和md?anderson携手对其数据库资料进行分析。674例?期肢体软组织肉瘤接受术前或术后以阿霉素为主的联合化疗，5年生存率为6l%，5年局部复发和远处转移概率分别为83%和56%。从分析中体会到，肢体高恶性软组织肉瘤从阿霉素为主的化疗中得益不超过1年。虽然在一些小样本报告中显示化疗的价值，但直到目前为止，对于局部高度恶性软组织肉瘤，化疗的地位尚未最后确定。 ???(2)术后化疗：目前也同样缺乏一致意见。从肉瘤荟萃分析协作组发布的14项1568例分析结果来看，术后进行以阿霉素为主的化疗，可以推迟局部复发和远处转移的时间，延长无复发生存期。但总的生存率提高仅4%，未达到统计学差别的显著性。肢体肉瘤的生存率改善也仅为7%。由于荟萃分析所纳入的患者成分复杂，化疗剂量、方案、时间各不相同，入组的肉瘤病理类型、恶性级别各异，因此得出的结论也未必可靠。 ????(3)肢体隔离灌注化疗：首先用于原计划要截肢的骨肉瘤以期保存肢体，获得一定效果以后，扩大指征试用于肢体软组织肉瘤。但目前仍仅在一些医院试行，由于所治疗的病例病理类型不一，样本数较小，所用药物不同，很难作出结论性的评价。据报告有效率为18%～80%。总的5年生存率50%～70%。方法为，通过手术分离肢体的动静脉，插入导管，接上氧合转流装置，肢体外用阻断血流，向肢体灌注保温的含化疗药物的液体，转流90分钟，然后用液体洗脱残留的化疗药物。所用药物主要为美法仑、肿瘤坏死因子(tnf)，也有人使用顺铂、阿霉素等。 4.局部复发的处理?? ????约20%的肢体肉瘤患者术后复发，切缘阳性患者的局部复发率最高。对局部复发患者的治疗要看远处是否有转移，如果复发仅限于局部，则应争取再切除甚至截肢，如患者以前曾接受过外照射者，可对瘤床进行术中放疗或置管作近距离放疗。据报告无复发生存率可达70%以上。 5.远处转移的处理?? ????中、高度肢体恶性软组织肉瘤的远处转移率达40%～50%，低度