医学论文：食管癌术前外伤性后颅凹硬膜外血肿围手术期观察与护理.docVIP

【关键词】???颅凹硬膜外血肿???观察???护理 ????????后颅凹血肿临床少见，约占颅脑损伤的0.2％，占颅内血肿的2.6％，其中以硬膜外血肿最多见。由于后颅凹容积小，对占位性病变的代偿能力差，加之血肿易压迫脑干呼吸、心血管中枢及脑脊液循环通路，因此少量血肿即可引起严重后果，因而术前术后认真、及时、准确地观察和护理，争取手术时机，对改善预后极为重要。我科自1995年4月-1998年4月共收治外伤性后颅凹硬膜外血肿8例，住院后8例均及时进行了枕下开颅血肿清除术，其中3例放置脑室外引流管。术后常规应用脱水剂、激素、神经保护剂及抗生素治疗，并加强病情观察及护理。出院时8例患者均恢复良好。本组1例因术前误吸并发肺炎，以后治愈，无颅内感染、泌尿系感染及褥疮发生。 ????????1??术前观察及护理 ????????1.1??严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。 ????????生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。 ????????瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送。注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。 ????????③意识：gcs评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估gcs评分，可及时发现意识恶化。 ????????警惕枕骨大孔疝的发生：对突然出现的躁动、频繁呕吐、抽搐、颈项强直、呼吸频率及节律的改变应予极端重视，呼吸停止、意识加深、瞳孔散大时，应立即报告医生并进行抢救，本组有1例术前呼吸骤降至6-8次／分，由于发现及时，抢救及时，得以存活。 ????????1.2??护理要点 ????????保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。 ????????吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。 ???????降低颅内压的处理：抬高头部15°-30°，利静脉回流，建立静脉通道，快速静滴20％甘露醇(低血压及活动性颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压增高的诱发因素。如有尿潴留者应立即留置导尿；躁动者应镇静，注意防止坠床。 ????????及时进行术前各项准备，争取手术时机。 ????????2??术后观察及护理 ????????除严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动，警惕术后颅内继发性血肿的发生、发展外，还应做好以下护理： ????????(1)重视对卧床综合征的预见性护理，患者常伴有不同程度的意识障碍，而几小时-数十日才能恢复，因而重视对卧床综合征的预见处理具有重要意义。 ????????预防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者应留置气囊导尿管(患者常有躁动)为宜，做好相应护理，注意掌握早期(留置尿管24小进后夹闭引流管，每4小时放尿一次，但静滴完甘露醇第一次放尿应缩短至2个半小时为宜)膀胱训练时机，可缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染机会。 ????????预防肺部并发症：患者因意识障碍而咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。应随时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次。叩背时手指并扰，弯曲略呈弓形，按自下而上，由外向内顺序进行，有利于痰液排出。吸痰管应口、鼻专用，分别浸于盛有0.1％。新洁尔灭的无菌溶器中，每次用前、用后，均须用盐水冲洗。吸痰管及容器每日行高压蒸汽消毒。 ????????皮肤的护理：术后24小时仍未清醒者，应给予气垫床。保持床部干燥、平整、松软、透气，每2小时更换体位一次，建立翻身卡，按摩受压部位，并保持皮肤清洁。 ????????(2)脑室外引流管的护理：此种引流时，脑室借引流管与外界相通，应严格地把握无菌原则，反之有可能发生颅内感染，因而除保持引流