医学论文：老年患者压缩性骨折经皮椎体成形术治疗评价.docVIP

?????????????????????作者：姚志宏 李青忠 王君 杨华【关键词】? 老年 压缩性 骨折　　经皮椎体成形术(percutaneous vertebro plasty, pvp)是一种微创技术，将骨水泥等生物材料经皮注入椎体以填充压缩骨折椎体，改善外形，增加椎体抗压强度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻疼痛并修复功能。本院自2005年2月至2007年10月，采用该技术治疗骨质疏松引起的椎体压缩性骨折30例32个椎体，多数患者取得良好的止痛效果，但有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧，所有病例均无感染及椎管内渗漏等严重并发症。　　1? 临床资料　　1.1? 一般资料? 　　本组30例，32个椎体，其中男14例，女16例；年龄56～82岁（平均68.5岁）；胸椎12个、腰椎20个，均为新鲜骨折。所有病例伤后至术前均感腰背部剧烈酸痛，不能坐立，甚至卧床翻身困难，疼痛于骨折节段背部中线附近，部分病例有双侧腰骶部的牵涉痛。　　1.2? 治疗方法? 　　入院后有条件先行俯卧位训练，能俯卧30min［1］，术前肌注度冷丁50～100mg，必要时辅以镇静类药物。患者俯卧予手术台上，垫高上胸部及双侧髂部，术前用轻柔手法及体位复位。以c臂机-x线荧屏检测行患椎定位后，常规皮肤消毒铺巾，以1%利多卡因于棘旁经皮肤向椎弓根方向做穿刺通道全程浸润麻醉，中段胸椎采用椎弓根外侧入路，胸腰段采用经椎弓根入路，下腰椎采用椎弓根外侧入路，于骨折严重侧行单侧穿刺。采用国产冠龙或美国kyphon的成套操作器械，术中在c臂x线机电透下予正侧位分别反复观察注射部位和穿刺针的位置，穿刺时针与人体矢状面成角约15°～20°∠，穿刺针至椎体前1/3处时，将调配好的骨水泥即聚甲基丙烯酸甲酯(pmma)，于牙膏状期注入椎体，同时电透监视，如发现灌注剂渗漏至椎体后缘或椎旁静脉丛时，即停止注射或调整深度后再作注射，每个椎体注入骨水泥约2～6ml。注射结束后，拔出穿刺针穿刺处压迫数分钟，用无菌敷料覆盖。　　1.3? 术后处理? 　　骨水泥注射完毕后观察10～15min，待骨水泥完全固化后返回病房，鼓励早期积极的功能锻炼，一般术后24h后腰围保护下离床负重活动。　　1.4? 疗效评估? 　　以专用的vas评分标尺按照视觉模拟法规定，在10cm长线上，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者将游标移到最能反应自己疼痛程度之处。根据患者在术前和术后第1天游标的位置评估患者的疼痛程度，并用t检验进行统计分析。　　2? 结果　　30例32个椎体穿刺均成功，每一椎体注入骨水泥2～6m1（平均3.2m1）。术后大多数患者胸腰背痛缓解明显，一般于术后24h腰围保护下离床活动，并复查x线片，均见椎体内骨水泥填充理想，椎体高度改善，未见椎管内及椎间孔内骨水泥占位，但亦有3例患者于术后早期疼痛缓解后又加剧。30例患者术前、术后第1天疼痛程度采用vas评分，并采用配对设计的t检验见表1。表1? 30例患者pvp手术前后vas评分配对的样本均数t检验（略）　　3? 讨论　　3.1? 早期止痛效果的评价? 　　对于老年性疏松椎体压缩性骨折采用保守治疗，卧床制动、镇痛、补钙，疗程长，早期疼痛缓解不理想，后期腰背酸痛持续存在，易出现压疮、坠积性肺炎等并发症。而pvp是治疗骨质疏松椎体压缩性骨折，能够早期、迅速缓解疼痛并减少卧床时间。目前有很多资料对pvp术前与术后晚期，如半年后的疼痛评分进行自身对照的比较，这是新鲜骨折与陈旧性骨折的疼痛比较，缺乏说服力。但设立保守治疗组进行晚期的组间对照评价，需进行随机分组，而临床上常是患者的经济条件及对手术的接受程度作为主要的选择因素。鉴于现在的医疗条件和环境进行科学的远期止痛效果的评价还较困难，故作者采用早期即术前与术后第1天患者疼痛程度的vas评分并进行统计学分析，结果p0.01，两者有显著性差异，说明pvp手术具有理想的早期止痛效果。pvp手术止痛机理未完全明确，目前认为：(1)注入的骨水泥凝固后重建了骨折椎体的稳定性，纠正了脊柱的失稳状态，这种稳定重建即刻就发生，是缓解疼痛的关键；(2)同时骨水泥凝固时产生的热量造成骨折椎体周围末梢神经变性，对止痛起着辅助作用［２］；(3)骨水泥单体本身的细胞毒性作用，破坏周围神经纤维的传导［３，４］。　　3.2? 关于单双侧注射问题? 　　tohmeh等［５］报告经单侧椎弓根注射与双侧注射生物力学上无显著性差异。murphy等［６］认为60％ ～65％ 的压缩性骨折患者仅从单侧注射就可将对侧充盈，仅35％ ～40％ 的患者需双侧注射 。本组2例患者术前vas评分分别为6、7，术后第1天分别2、3，但患者下地负重后术后第3天复又上升为6，此2例患者骨质疏松程度较重并伴糖尿病。观察患者的术前、术后第1天未负重时及术后第3天负重后的侧