药学监护避免华法林与胺碘酮、氟伐他汀的药物相互作用.docVIP

药学监护避免华法林与胺碘酮、氟伐他汀的药物相互作用 阳丽梅（福建省立医院药剂科，福建省，350001，福州市） 一、病史摘要 患者，男，61岁，以“房颤射频消融术后24天,乏力、尿少5天”为主诉于2010年12月3日入院。入院前24天，患者因“心律失常，阵发性心房纤颤伴长R-R间期”在我院行“心腔内电生理检查+环肺静脉射频消融术”，术顺，病情好转出院。出院后规则口服“胺碘酮200mg qd、曲美他嗪20mg tid、果糖二磷酸钠胶囊1.3g qid、华法林 3.75mg qn、阿卡波糖50mg tid及坎地沙坦酯片4mg qd”。近5天来感乏力、尿少，无特殊处理，夜间可平卧入睡，平时走路或爬三楼无明显气促。12月3日就诊我院复查血凝全套示：PT 57.2S，INR 7.00，双下肢可见散在出血点，无牙龈出血，皮肤无淤青，无血尿，查体：T 36.4 ℃，R 24次/分，BP 95/60mmHg，HR76次/分，心律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢轻度水肿，四肢肌力及肌张力正常。入院诊断为“心律失常，阵发性心房纤颤伴长R-R间期，射频消融术后，高血压病2级（极高危），高血压性心脏病，心功能II级，2型糖尿病”。患者入院时查INR 7.00，并且伴有双下肢散在出血点，立即停用华法林，继续服用胺碘酮维持窦性心律；查B型钠尿肽（pro-BNP）2706pg/ml，伴有双下肢轻度水肿症状，提示患者有心功能不全，予以呋塞米 20mg，bid口服利尿，氯化钾缓释片 1g，tid口服补钾，防止低血钾；生化全套示脂蛋白（a）（Lp a）831.5g/L，医生予以氟伐他汀40mg，qn调节血脂，入院第6天，复查PT 22.5s，INR2.08，pro-BNP 508.10pg/ml，双下肢水肿减轻，开始加用华法林 1.5mg，呋塞米剂量减少至20mg，qd。期间胺碘酮和氟伐他汀一直使用。治疗10天后，患者情况恢复良好，双下肢无水肿，PT/INR控制在22.8/2.12，予以出院。药师在进行出院医嘱审核的时候发现：患者同时服用华法林、胺碘酮和氟伐他汀，提醒医师此三者存在明显的药物相互作用，建议将调血脂药物氟伐他汀改为普伐他汀，密切监测患者的PT、INR，医师予以采纳。一周后，对患者进行电话随访，患者的INR控制在2.45，未发生出血、肌肉酸痛等不良反应。 二、分析讨论 《胺碘酮抗心律失常治疗指南》[1]中指出，房颤患者转复后应服用胺碘酮维持窦性心率，有利于患者心功能的保护，同时服用华法林预防心房内血栓形成，故患者射频消融术后同时服用了胺碘酮和华法林。Lp(a)是冠心病的独立危险因子，患者的Lp(a)升高至正常值高限的2倍以上，因此可给予他汀类调血脂药进行治疗。然而需要注意的是，华法林与胺碘酮、氟伐他汀之间的存在明显的药物相互作用。 华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用，口服后迅速吸收，血浆蛋白结合率高达99%，半衰期长。华法林主要经CYP2C9代谢，少量经过CYP3A4、1A2等多种代谢酶代谢。胺碘酮是最常用的广谱抗心律失常药，主要在肝脏内代谢成为具有活性作用的脱乙基胺碘酮。研究证实，胺碘酮是多种肝药酶CYP1A2、2D6、2C9、3A4、3A5及3A7的抑制剂，与华法林存在明显的药物相互作用，可以明显地减少华法林的代谢，使INR升高，增加出血风险[2]。患者入院时INR高达7.01，并且双下肢有散在出血点，即为两者相互作用的结果。氟伐他汀是是常用的调血脂药之一，主要通过肝微粒体中的CYP2C9代谢，与华法林的主要代谢途径相同，两者存在竞争抑制作用。已有文献报道了华法林与氟伐他汀合用导致肌病的发生[3]，而氟伐他汀也使华法林的疗效增强，INR升高[4]。另一方面，胺碘酮亦有可能抑制氟伐他汀的代谢，增加氟伐他汀的骨骼肌溶解的不良反应。而普伐他汀则主要在肝细胞浆中的转化酶代谢[5]，不经过肝微粒体酶代谢，与华法林和胺碘酮之间无相互作用。 通过上述分析，药师建议：(1) 将氟伐他汀改成普伐他汀；(2) 随访时患者的INR仍然较高，为避免INR进一步升高，建议降低华法林的剂量； (3)建议患者一周后再行复查PT和INR。 三、总结与体会 1、尽量避免氟伐他汀与华法林、胺碘酮的同时使用。由于三者之间存在明显的相互作用，临床上应尽量避免三者同时服用。若确有他汀类药物的应用指证，应选择与华法林和胺碘酮相互作用较小者，如普伐他汀。对于这样的患者，应密切监测PT、INR，并且需对患者做细致的用药教育，教会患者PT、INR的监测方法，指导患者不良反应的表现及防治方法。 2、需要建立规范的药学监护模式，为患者提供有效的药学监护。该名患者入院后即开始使用氟伐他汀，而笔者在出院时才发现，说明在临床药师的监护过程中存在一定的漏洞。值得