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一例因联合用药引起ARF的用药案例及分析 张天英（佳木斯大学附属第一医院药剂科，黑龙江，154002） 作为肾内科的临床药师，在临床中经常会涉及到因药物不合理使用而引发ARF（急性肾衰竭）的病例发生。ARF是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的危重临床综合征。据国外文献报道，住院患者ARF的发生率为5%，在进入监护病房的患者中则高达30%。大多数ARF是可逆的，因此作为临床药师合理分析治疗方案，对治疗药物及方案进行跟踪评价，对促进患者病情的好转和康复是的积极必要的。以下结合一个典型的病例对治疗的病例分析提出一些学习的体会。 病史摘要： 患者，男，64岁，一周前因车外伤导致右侧脑实质大面积脑出血而收入院治疗。既往高血压病史约十余年，经常吸烟，饮酒。查体：T36.5℃，R18次/分，P74次/分，BP160/90mmHg。意识模糊，左侧肢体运动障碍，四肢及躯干多处皮肤外伤及淤斑。当时辅检：Scr70umol/L，BUN5.4mmol/L。诊断为右侧脑出血，高血压病。治疗：手术治疗；止血；抗感染（①注射用头孢呋辛钠，1.5g/次，Bid，ivgtt；②硫酸依替米星氯化钠注射液，0.3g/次，qd，ivgtt）；降颅压（20%甘露醇注射液，250ml/次，Bid，ivgtt）；降血压（①依苏-依那普利片，10mg/次，1次/日，口服；②硝苯地平缓释片，20mg/次，1次/日，口服）；营养脑神经；改善微循环等。治疗一周后患者BP140/80mmHg，出现恶心，呕吐，嗜睡，尿量逐渐减少伴双下肢浮肿。尿沉渣可见颗粒管型及坏死的肾小管上皮细胞，尿蛋白（+），尿红细胞5-6个/HPF，尿白细胞7-8个/HPF，Scr472umol/L，BUN19.8mmol/L，CO-CP217.2，血K+5.8，Na+162.4。将其转入肾内科治疗，诊断为ARF。停用硫酸依替米星氯化钠注射液，20%甘露醇注射液，依苏-依那普利片。给予扩容，改善肾脏微循环，纠正电解质及酸碱平衡失调，利尿消肿，抗感染，降血压等治疗。2周后肾功恢复，Scr94.6umol/L，BUN7.6mmol/L，尿蛋白（-）其它指标均未见异常。 临床药师分析： 根据患者的症状表现和实验室结果，可提示该患者出现急性肾功能衰竭（ARF）。ARF的发生与肾毒性药物的使用和肾前性缺血及血流灌注不足，以及降压药所致的GFR下降有关。以下分述与ARF发生相关的3种肾损害药物。 甘露醇注射液是脱水药也称渗透性利尿药，是脑外科降颅压的常用药。早期应用可预防和治疗急性肾衰竭。但较大剂量长时间应用，可引起肾小管的药物性损害。渗透性利尿剂通过改变血浆渗透压，引起血容量的下降，从而可间接导致肾脏的灌注不足，及易引起肾前性的氮质血症。血容量的下降可反射性的引起肾脏血管的收缩，持续的血管收缩将会导致肾小管的长时间的缺血缺氧，引发肾小管上皮细胞的急性坏死。此外渗透性利尿剂被近端肾小管吸收，但不能被分解，从而不断堆积，形成渗透梯度，典型的损害表现为等立方空泡和近端肾小管肿胀。 硫酸依替米星氯化钠注射液为氨基糖苷类抗生素药物。其不良反应主要为耳，肾的毒性反应。这类药物的肾毒性表现一般发生在治疗5-7天后，多为低渗尿，Scr呈缓慢升高。由于肾小管坏死，尿液分析中常见低分子蛋白尿，小管细胞管型和红细胞，白细胞及刷状缘细胞。肾毒性机制：肾小球滤过的氨基糖苷类药物大约5%被近曲小管细胞主动重吸收，这些药物多为阳离子，可与小管腔内刷状缘细胞的负电荷结合。一旦结合，这些药物通过胞饮作用进入细胞内。引发复杂的生化反应，导致髓样小体形成。随着其不断的形成，刷状缘细胞肿胀破裂，释放出高浓度的氨基糖苷类药物和溶酶体酶进入小管腔。开始进一步破坏的级联反应。由于近曲小管具有饱和摄取的特性，每日单次大剂量给药的方式有利于其浓度依赖性杀伤性及抗菌后作用。同时还可减小其时间依赖性毒性作用。这种给药方式的作用是更有效的降低毒性作用的方式。 依苏-依那普利片为ACEI类降压药，其主要通过抑制RAAS系统的活性而起到的降压作用。而RAAS系统抑制是导致肾血流减少引起功能性ARF的常见原因。通常使用时要保证肾血流的灌注充足。但本方案在长时间应用甘露醇的前提下，导致机体过度脱水和利尿，造成肾血流的明显减少，组织存在血容量灌注不足。而ACEI类药物主要抑制RAAS系统，使肾小球毛细血管压和GFR也都随之下降，且ATⅡ对于出球动脉的收缩是至关重要的。其次对近曲小管也有直接的毒性作用，可能与其阻断了近曲小管上皮细胞中某些关键酯酶的功能有关，或者其可能阻碍了缺血后细胞的修复功能，加重缺血后再灌注的细胞损害。此外导致水钠缺乏的情况（如脱水，过度利尿，液体入量不足，低钠饮食）可增加出球小动脉对ATⅡ的依赖。若此时给予ACEI类药物，则GF