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临床药师参与1例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者的药物治疗实践 张晓然，温清，贺坤（济南市中心医院，山东济南 250013） 摘 要：目的：临床药师通过对一例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者药物治疗过程的监护，保障患者用药安全、有效。方法：针对具体案例，提出合理的药学监护措施和健康教育计划。结果：临床药师对患者药物治疗提出建议，并被临床医生采纳，避免了潜在的治疗风险。结论：临床药师通过参与患者药物治疗监护，有利于保障患者用药安全、有效。 关键词：临床药师；卵巢癌；深静脉血栓形成；药学监护 卵巢癌因早期无明显症状，就诊时多属晚期，而成为妇科三大恶性肿瘤中预后最差的一类。目前的药物治疗多首选紫杉类与铂类药物的联合。随着分子靶向药物研究的不断展开，抗血管生成药物贝伐珠单抗与标准化疗的联合应用，也在卵巢癌治疗中取得了不错的疗效。血栓栓塞是肿瘤患者最常见的并发症之一，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一[1]。如果治疗不当极易导致肺栓塞而危及生命。临床药师通过对1例卵巢癌并发下肢深静脉血栓形成患者进行药学监护，结合患者病情协助医生选用适宜药物，并对患者进行相应的用药宣教，确保了临床用药安全合理，同时也体现了临床药师在治疗团队中的作用。 1 病例摘要 患者女性，81岁，身高155cm，体重61kg，体表面积1.56m2。因“腹胀、纳差1月余，加重1周”入院。患者1月前感冒后出现腹胀、纳差，伴咳嗽、白痰。近1周伴上腹部痛，进食后恶心、呕吐胃内容物。只可进食少量流食，大小便量少。患者3月前查出血糖略有升高，但拒绝药物治疗。否认食物药物过敏史。 体格检查：浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，腹部可触及多个大小不等结节，质韧。上腹部有压痛，无反跳痛。双下肢无水肿。 入院后完善相关辅助检查。肿瘤标志物提示CA125 17317.80U/ml，血常规：PLT 481×109/L；肝功生化：白蛋白30.9g/L。子宫附件B超提示：右侧附件区实性包块，盆腔积液（大量）。全腹CT提示：大量腹水，盆腔积液，卵巢恶性肿瘤可能。考虑为子宫肌瘤并钙化，恶变不除外，胆囊结石可能。肠腔大量积气，未见明显肠梗阻现象。 初步诊断：1右卵巢占位；2腹水原因待查 2 主要治疗过程与药学监护 2.1 初始抗肿瘤方案制定与药学监护 入院第二日医嘱给予腹腔穿刺，引流腹水3000ml，并给予香菇多糖注射液腹腔灌注。腹水细胞形态学提示：片中单个及成团癌细胞。结合患者临床表现、影像学检查及肿瘤标志物情况，初步诊断为右卵巢癌并腹腔转移。因考虑患者年龄大、一般情况较差，无手术指征且对常规化疗方案耐受性差，医嘱给予贝伐珠单抗联合卡培他滨治疗。 药学监护1：贝伐珠单抗的溶媒选择与滴注要求 因采用右旋糖溶液（5%）稀释时，观察到贝伐珠单抗发生具有浓度依赖性的降解，因此说明书中明确要求贝伐珠单抗应使用0.9%的氯化钠溶液稀释到需要的给药容积，并使终浓度保持在1.4—16.5mg/ml之间。按照联合用药时贝伐珠单抗5mg/kg计算，该患者应用300mg贝伐珠单抗。临床药师协助医生选用0.9%氯化钠注射液100ml溶解本品，并向护理人员交代首次滴注时间应持续90分钟，以避免不可耐受的不良反应发生。 药学监护2：服用卡培他滨期间的注意事项 因目前所有的临床试验中都指导患者在餐后30分钟内服用卡培他滨，现在的安全性和疗效资料都是基于与食物一同服用。因此在服用卡培他滨前，临床药师对患者及家属进行用药宣教。建议卡培他滨与食物一同服用，并按时服用维生素B6，防止手足综合征的发生。 药学监护3：药物不良反应监测 在各项临床试验中，接受贝伐珠单抗治疗的患者发生频率最高的药物不良反应包括高血压、疲劳或乏力、腹泻和腹痛；最为严重的不良反应是胃肠道穿孔、出血和动脉血栓栓塞。该患者高龄、入院后少活动、偶有血压升高，且持续胃部不适，临床药师于患者用药前提示医生给予足够重视。建议每日监测患者血压、每周复查血常规和凝血常规，避免合并使用可能加重上述不良反应发生风险的药物，建议被采纳。 2.2 方案修改与药学监护 贝伐珠单抗治疗第4日，患者述右下肢疼痛、浮肿。双下肢静脉、动脉彩超提示：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；右侧胫前动脉狭窄；右侧股浅静脉下段、腘静脉、小腿肌间静脉血栓形成。即行下腔静脉滤网置入术，并给予低分子肝素抗凝。因考虑化疗药物也有导致血栓形成的不良反应，医嘱停服卡培他滨，第二周期给予贝伐珠单抗单药治疗。第二周期治疗前临床医生欲将抗凝治疗调整为口服制剂，考虑华法令有较大的出血风险，欲选用氯吡格雷治疗。 药学监护1：抗肿瘤方案选择 抗血管生成药物贝伐珠单抗已在结直肠癌、乳腺癌等多个领域内显示出良好的疗效。在卵巢癌治疗领域，近