口服华法林患者的用药分析及监护(王小萍).doc

口服华法林患者的用药分析及监护 王小萍 党宏万 文友民 （宁夏医科大学附属医院药剂科，银川 750004） [摘要] 目的：结合病人分析华法林的药效药动学及影响因素。方法：参与1例口服华法林患者的用药治疗及监护。结果：临床药师通过对患者服用华法林的不良反应处理、起效时间及与其他药物食物的相互作用的分析与监护而参与治疗。结论：华法林治疗窗很窄，须监测INR（warfarin）VitK的作用，主预防和治疗血栓栓塞性疾病，是一个便宜、有效的抗凝药，但因其治疗窗窄、个体差异大，且受多种因素的影响，临床上容易致出血，因此华法林的规范使用不容忽视。笔者结合病人就华法林药效、T 36.5℃ P 70次/分R 1次/分 145/80mmHg HR110次/分，律不齐，脉搏短绌，ECG：心房纤颤，HR113次/分，V1-3 r波纤细，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，V3-5导联T波倒置。入院诊断：①心律失常 永久性心房纤颤；②高血压病（3级，极高危）。 诊疗经过 入院当天予胺碘酮150mg + 50ml NS 3ml/h 持续泵入（第2天改为盐酸胺碘酮片 200mg tid poVitK止血。 2．讨论 2.1 治疗原则 此患者为永久性非瓣膜病性心房纤颤，因心房失去收缩力，血液容易在心房内形成血栓，脱落可引起大脑、下肢等部位栓塞，故治疗策略为转律、控制心室率和抗凝治疗。根据《心房颤动诊疗的中国专家共识》中的危险因素评估，此患者5年前曾患脑卒中，需要使用华法林抗凝，其监测指标为凝血酶原国际标准化比值（international normalized ratio，INR），INR控制在2.0～3.0之间。胺碘酮转律，美托洛尔控制心室率。 2.2 华法林的药效学 2.2.1 VitK的凝血机制 VitK[1]主要作用是参与肝合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、凝血蛋白C、凝血蛋白SVitK是γ-羧化酶的辅酶。促进这些凝血因子前体蛋白分子氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用，使这些因子具有活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。在羧化反应中，维生素K氢醌型被转为维生素K环氧型，后者在NADH作用下还原为氢醌型，继续参与羧化反应。VitK缺乏或环氧化物还原反应受阻（如华法林），因子、、、合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。2.2.2 华法林拮抗VitK 华法林是VitK的拮抗剂，抑制VitK在肝由向型转化，从而阻止VitK的反复利用。VitK是γ-羧化酶的辅酶，其循环受阻则影响含有氨酸残基的凝血因子、、、的前体、凝血蛋白C、凝血蛋白S的γ-羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。因此，华法林体外无效，在体内也须在原有的凝血因子、、、的前体、凝血蛋白C、凝血蛋白S耗竭后才发挥作用。 凝血过程示意图 VitK的拮抗剂，停用华法林，加用VitK 20mg im q12h、抑酸等药物，被采纳后，患者血止。 2.3 华法林的药动学 2.3.1华法林的起效时间 华法林是一种消旋混合物，由两种具有光学活性的同分异构体R型和S型等比例构成，其S型异构体比R型异构体药理学效应强5倍消旋体的华法林36～42，抗凝作用一般发生在给药后的24以内，抗凝作用的峰值可能延长至72～96，如前所述华法林的抗栓作用有赖于血浆中凝血酶原(因子)的明显下降，其约为72 ，因此口服华法林真正起作用，至少需要3 天，不宜单独用于急性抗栓的治疗。 图3 华法林与胺碘酮的相互作用 2.3.3华法林与食物的相互作用 食物中富含VitK或能干扰VitK合成的食物，均可影响华法林的疗效，但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物，而是需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入富含VitK的食物（如酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜及梨、苹果、桃、桔子等。毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，临床药师告诉患者为了维持华法林抗凝疗效的稳定，要必要保持饮食结构的相对平衡，服用华法林期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。 2.3.4 年龄 高龄患者大多数存在动脉粥样硬化、凝血功能减退、毛细血管脆性增加、内皮功能不良等因素，加之肝肾功能减退、药物代谢清除缓慢，对华法林耐受性差，出血并发症与年青患者相比更为常见。因此使用华法林时要慎重，。总之，规范使用华法林是十分重要的，应注意以下点华法林治疗窗很窄，即使小的剂量变化也可能导致出血因此用必须按要求监测INR根据INR调整用药的剂量该药的药理学作用复杂，作用开始比较迟缓，其潜伏期取决于药代动力学特性，部分取决于维生素依赖性凝血因子的半衰期，一般用药3 天后抗凝