杨思芸-盐酸胺碘酮注射液致血栓性静脉炎.docVIP

盐酸胺碘酮注射液致血栓性静脉炎 杨思芸，李胜前 （南充市中心医院 四川，南充 637000） 【病例资料】 患者，赵**，男，52岁，体重70kg，因“胸闷、胸痛2小时”于9月27日 5:55am入院。 入院诊断：1、冠心病 前间壁、前壁急性心肌梗塞；2肺部感染；3、高血压病1级 极高危；4、2型糖尿病。 入院后处理：一级护理、病危、吸氧3L/分、心电图监测、心电监护、尿激酶溶栓（150万u，半小时内ivgtt，st）、抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，Qd，拜阿斯匹林0.1，Qd）、抗凝（低分子肝素钠5000u皮下注射bid）、扩冠（单硝酸异山梨酯30mg，Qd）、降脂（辛伐他汀 20mg，qn）、吗啡5mg镇痛、镇静等治疗。 9月30日（入院后第4天）患者出现心律增快，心室率170－190次/分，心律不齐，心电图示：前间壁、前壁急性心肌梗塞，房颤心律，室性早搏。给予毒K 0.125mg、西地兰0.4mg缓慢静推，控制心室率，效果不佳。为进一步控制心室率及并尝试使房颤转复，于9月31日 0:20am 给予“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮150mg（国内某制药厂生产）静脉推注，然后予以“5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮600mg”外周静脉持续泵入，3mL/hr（60mg/hr）”。 9月30日 1am，患者安静入睡，心电监护示：窦性心律，心率108次/分。 9月30日 9am：患者右上肢泵入胺碘酮处出现红、肿，用硫酸镁湿敷，先后更换胺碘酮输注部位为左上肢、双下肢。 10月1日（入院后第5天） 9:30am ：患者左上肢、双下肢输液处相继出现红、肿，硫酸镁湿敷。 10月2日（入院后第6天）：停用静脉胺碘酮，改为胺碘酮片口服 0.2g，tid。 10月3日（入院后第7天）：患者无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽及心累气促等症状。查体：血压100/65mmHg，肝颈征阴性，双肺未闻及湿鸣，心率85次/分，心律齐。由于病情相对稳定，停病危。 10月2－10月7日：患者泵入胺碘酮部位红、肿、热、痛进行性加重，开始仅为沿血管走行部线形发红（双上肢长达20cm，双下肢约10cm），后逐渐发展为血管走行部周围红肿，皮肤温度增高，体温升到38℃以上，中医骨科、普外科会诊，诊断为：双上肢、双下肢浅静脉炎，予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处。 10月8日（入院后第12天） 8:30am：患者双上肢、左下肢红肿热痛缓解、但右小腿外侧肿胀、张力高、压痛明显、质硬，硬结大小约5cm*5cm，活动足趾、踝关节时右小腿疼痛加剧，皮肤温度增高，烧灼感明显，有散在小水泡，足背动脉搏动可扪及（未行B超检查）。骨科会诊，诊断：左上肢、双下肢浅静脉炎，右小腿骨筋膜室综合征（早期）。建议：右小腿前外侧切开减压。 10月9日（入院后第13天）加强抗感染治疗、20%甘露醇静滴，继续予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处等保守治疗。 11月1日（入院后第36天），双上肢、左下肢静脉炎基本好转。右小腿红肿热痛明显消退，硬结大小约1cm*1cm，张力下降，足背动脉可扪及。 【讨论】 胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药，为含2个碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，其有机碘含量可高达37%，主要分布于脂肪组织及血液灌注量大的器官如肝、肺、脂肪、皮肤、淋巴结等。静注胺碘酮治疗和预防反复发生的室颤及其它药物治疗无效的室速。由于胺碘酮注射液具有较高渗透压，且其处方中含有吐温-80、苯甲醇等成分，导致本品对局部皮肤组织的刺激性较强，炎症反应常累及穿刺静脉和肢体，其疼痛严重，甚至影响患者的休息及睡眠，值得临床关注。 该患者诊断为冠心病，前间壁、前壁急性心肌梗塞，住院期间,患者出现心律失常（心律增快，心室率170－190次/分，房颤心律，室性早搏），先后静推毒K、西地兰后效果不佳，根据《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2008)，使用胺碘酮的指征明确。由于口服胺碘酮起效慢，需数天至数周起效，静脉胺碘酮5分钟起效，故采用静脉给药以中止该患者室上性及室性快速心律失常。随后在患者泵入胺碘酮部位出现红肿，并进行性加重（无药液外渗）。分析原因，主要与下列因素有关：（1）剂量及浓度：由于胺碘酮注射液对局部皮肤组织的刺激性较强，其静脉给药的剂量在前24h大多超过1000mg，有引起静脉炎的危险，因此胺碘酮的浓度不宜超过2mg/mL。李玮等[1]研究报道：高浓度（6mg/ml）胺碘酮从外周静脉泵入时，静脉炎发生率高达88.2%。该患者在前24h静脉给药1440mg，静脉泵入胺碘酮的浓度为20mg/mL，其静脉炎的发生率大大增加。（2）静脉给药途径：胺碘酮注射液说明书规定，为减少静脉炎的发生，最好选择中心静脉给药。因为中心静脉血管管径粗，药液泵人后，很快被血液稀释，可大大降低药液对血管内皮的刺激及损伤，有效地减少静脉炎的发