临床护理实践指南.doc

临床护理实践指南 （2011版） 中华人民共和国卫生部 中国人民解放军总后勤部卫生部 目 录 一 、 清洁与舒适管理 1、病室环境管理 2、床单位管理 3、晨晚间护理 4、口腔护理 5、会阴护理 6、协助沐浴和床上擦浴 7、床上洗头 二 、 营养与排泄护理 1、协助进食和饮水 2、排尿异常的护理 3、排便异常的护理 4、导尿 5、灌肠 三、 身体活动管理 1、卧位护理 2、制动护理 3、体位转换 4、轮椅与平车使用 四、 常见症状护理 1、呼吸困难的护理 2、咳嗽、咳痰的护理 3、恶心、呕吐的护理 4、呕血、便血的护理 5、腹胀的护理 6、心悸的护理 7、头晕的护理 8、抽搐的护理 9、疼痛的护理 10、水肿的护理 11、发热的护理 五、 皮肤、伤口、造口护理 1、压疮预防 2、压疮护理 3、伤口护理 六、 气道护理 1、吸氧 2、有效排痰 七、 围手术期护理 1、术前护理 2、术中护理 3、术后护理 八、 常用监测技术与身体评估 1、体温测量 2、脉搏、呼吸测量 3、心电监测 4、血糖监测 5、血氧饱和度（SPO2）监测 九、 急救技术 1、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） 2、环甲膜穿刺 3、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） 十、 常用标本采集 1、血标本采集 2、血培养标本采集 3、血气分析标本采集 4、尿标本采集 5、便标本采集 6、呼吸道标本采集 十一、 给药治疗与护理 1、护理单元药品管理 2、口服给药 3、抽吸药液 4、皮内注射 5、皮下注射 6、肌内注射 7、静脉注射 8、密闭式静脉输液 十二、 孕产期护理 1、子宫底高度和腹围的测量 2、四步触诊 3、胎心音听诊 4、胎心电子监测 5、胎动计数 6、分娩期护理 7、外阴部消毒 8、会阴保护 9、会阴切开缝合 10、会阴护理 11、子宫复旧护理 12、母乳喂养 13、乳头皲裂护理 14、乳房按摩 15、产褥期保健操 16、引产术护理 十三、 新生儿及婴幼儿护理 1、眼部护理 2、脐部护理 3、臀部护理 4、沐浴 5、奶瓶喂养 6、非营养性吸吮 7、经胃、十二指肠管饲喂养 8、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 9、吸氧 10、暖箱护理 11、光照疗法 12、气管插管内吸痰 13、脐静脉插管换血疗法护理 14、新生儿复苏 15、体重测量 16、身高测量 17、头围、胸围、腹围测量 18、婴幼儿喂养 19、口服给药 十四、 心理护理 1、收集心理社会资料 2、护患沟通 3、患者情绪调节 4、压力与应对 5、尊重患者权利 6、利用社会支持系统 7、疼痛评估与控制 8、临终关怀 第一章 清洁与舒适管理 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。 一、病室环境管理 （一）评估和观察要点。 1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。 2.评估病室的安全保障设施。 （二）操作要点。 1.病床间距≥1m。 2.室内温度、湿度适宜。 3.保持空气清新、光线适宜。 4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。 5.保持病室安静。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属遵守病室管理制度。 2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。 （四）注意事项。 1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。 2.通风时注意保暖。 3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 二、床单位管理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。 2.评估床单位安全、方便、整洁程度。 （二）操作要点。 1.备用床和暂空床。 （1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。 （2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 （3）将棉胎或毛毯套入被套内。 （4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。 （5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。 （6）套枕套，将枕头平放于床头正中。 （7）移回床旁桌、椅。 （8）处理用物。 2.麻醉床。 （1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。 （2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。 （3）盖被放置应方便患者搬运。 （4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。 （5）移回床旁桌、椅。 （6）处理用物。 3.卧床患者更换被单。 （1）与患者沟通，取得配合。 （2）移开床旁桌、椅。 （3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。 （4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。 （5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。 （6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 （7）患者平卧，更换清洁被套