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公共场所卫生许可证申请书 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 地 址 法定代表人 单 位 负 责 人 传 真 电 话 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定资产（万元） 使 用 面 积 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 联系人 电话 邮编 申请许可项目： 申 请 经 营 项 目 （1）宾馆（ ）旅店（ ）招待所（ ） （2）咖啡馆（ ）酒吧（ ）茶座（ ） （3）公共浴室（ ） （4）理发店（ ）美容院（ ） （5）影剧院（ ）录像厅室（ ）游艺厅（室）（ ） 歌、舞厅（ ）音乐厅（ ） （6）体育场（馆）（ ）游泳场（馆）（ ） （7）展览馆（ ）博物馆（ ）美术馆（ ）图书馆（ ） （8）商场（店）书店（ ） （9）候车室（ ）候机室（ ）候船室（ ）候诊室（ ） 公共交通工具（ ） （10）其它 申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不符之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 消 毒 间 位 置 及 平 面 图 布 草 间 位 置 及 平 面 图 公共场所经营布局平面图 说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。 经营场所基本卫生设施 一、旅店业：□ 床位 □□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱 □□个，卫生间清扫工具 □□套，防蝇防蟑螂设备 有□ 无□，客房卫生间 有□ 无□ □□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆 是□ 否□，公共浴室 有□ 无□，专用消毒间 □□个，消毒方式 热量法□臭氧法□ 84消毒□，其它□，消毒容器 有□ 无□，专职消毒员 有□ 无□，消毒纪录 有□ 无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。 二、文化娱乐场所：□ 禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，水具消毒设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，□□个，卫生间 有□ 无□，坐便器 有□ 无□，蹲式□，坐式□。 三、美容美发厅：□ 理发工具消毒设施 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□， 毛巾□□□条，毛巾保洁橱 有□ 无□，换气设施有□ 无□，工作人员口罩 有□ 无□，工作服 有□ 无□ □□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是□ 否□。 四、商店：□ 禁烟标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，卫生间 有□ 无□，商品排列、分类是否明确 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，仓库防鼠设施 有□ 无□。 五、公共场所（足浴场所）：□ 消毒间 有□ 无□，用品及用具消毒方法 热量法□ 臭氧法□ 84消毒□ 其它□，禁浴标志 有□ 无□，通风设施 有□ 无□，垃圾桶 有□ 无□，卫生间 有□ 无□。 六、游泳场所：□ 循环净水消毒设施 有□ 无□，水质自检登记和消毒纪录 有□ 无□，更衣室和淋浴室卫生状况 良□ 一般□ 差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志 有□ 无□，是否出租游泳衣裤 有□ 无□，拖鞋消毒设施 有□ 无□。 七、其他行业：□ 说明：在相应的场所设施 “□”内划“√”或填写。 公共场所卫生组织及卫生制度 1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）： 组长： 成员： 2.卫生制度：（在选定项目的 “□”内打 “√”） 宾馆（旅店业）卫生制度 有□ 无□ 文化娱乐场所卫生制度 有□ 无□ 公共浴室卫生制度 有□ 无□ 理发店 美容店卫生制度 有□ 无□ 游泳场所卫生制度 有□ 无□ 商场（店）书店卫生制度 有□ 无□ 其它 有□ 无□ 客用化妆品索证情况 产品 生产企业 卫生许可证编号/卫生许可批件 产品检验 报告编号 备注