法国公共卫生法二.docVIP

法国公共卫生法法国公共卫生法　　II、境外人体组织提供者和购买者的有关资料 　　(由机构填写) 　　机构名称：.................... 　　负责人姓名：.................... 　　法律地位：.................... 　　地址：.................... 　　.................... 　　国家：................... 　　电话：.................... 　　传真：.................... 　　附加符合公共卫生法第R673条11款的案卷或资料(免费捐赠，捐赠者同意) 　　Ⅲ、关于人体器官的资料 　　1、进口、出口人体器官的种类填写 　　根据公共卫生法第R条673款12项，附加外包装上的标签式样. 　　2.、根据人体组织分类 　　人体组织确切名称：.................... 　　名称：.................... 　　人体组织种类：许可证号(第R条672款15项第4段规定的惯例)。 　　器官采取国及地点：.................... 　　详细描述(至多一页)进出口器官的组织或机构准备、保存、加工器官的方法.................... 　　详细描述运输方法.................... 　　IV、产品跟踪信息提供文件(公共卫生法第R条665款80-7项中予以规定)：详细描述(至多一页)相关机构。如需要，根据器官种类，附加案卷列表。 　　.................... 　　.................... 　　.................... 　　.................... 　　附加银行对申请机构的最近一份报告：................... 　　.................... 　　.................... 　　.................... 　　附件三 　　申请从事进出口细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品活动的文件申请许可证时需以挂号信的形式向法国卫生产品安全局的负责人提交文件一式四份，并随信附上回执或回复申请。 　　该文件涉及以下活动：(在选项处作记号) 　　进口是-- 否-- 　　出口是-- 否-- 　　I、申请者相关资料 　　1.申请从事进出口活动的机构或组织的法律地位 　　机构组织许可证：.................. 　　第L条672款10项：许可证编号(附复印件)(1) 　　已获许进出口的器官种类.................. 　　第672条　2款：许可证编号(附复印件)(1) 　　已获许进出口的器官种类.................. 　　2.申请组织或机构情况 　　姓名：.................. 　　负责人或领导人姓名：.................... 　　品名：.................... 　　地址：.................... 　　.................... 　　电话：.................... 　　传真：.................... 　　3.进出口活动负责人的相关情况 　　姓名：.................... 　　品名：................... 　　地址：................... 　　.................... 　　电话：.................... 　　传真：.................... 　　从有关细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的第L条672款第10项和第L条676款第2项生效的法令公布之日起，由法国卫生产品安全局颁发的许可证. 　　II、有关进口的资料 　　1.进口细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的种类 　　2.国外供货者及产品资料 　　每个供货机构填以下表格： 　　a)机构信息 　　姓名：.................... 　　地址：.................... 　　国家：.................... 　　电话：.................... 　　传真：.................... 　　b)信息数据基础上的有关资料................... 　　根据进口的细胞、细胞治疗药品和基因治疗药品的类型填写 　　名称：.................. 　　许可证号(附许可证复印件)(1)：.................. 　　确切名称(如有必要)：.................. 　　器官来源国及地点：