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内河船员职务适任证书申请表（示范文本） 姓名 张三 服务簿号码 X X X X X X X X X X X 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片 照 片 性别 男 身份证号码 X X X X X X X X X X X X X X X 出生日期 XX年XX月 年年 文化程度 大专 联系电话 联系地址及邮政编码 XX市XX路XX号 210000 专业学历 校名： X X 专业： X X 毕业证编号： X X X 毕业时间：X X 近3年水上资历 船 名 职务 航区 船舶总吨/主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间（月） 长江01 水手 内河 198/110 2002.2-2003.1 12 江苏07 驾驶 内河 210/210 2003.1-2004.2 14 运河05 驾驶 内河 197/110 2004.3-2005.4 14 最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录 无 申请发（换／验／补）证或延伸航线 现持 适任证书 等级/职务 ： 四等/驾驶员 发证日期：2005.1 航线（区）： 江苏内河 发证机关： X X市地方海事局 申请适任证书 等级/职务 三等/驾驶 航线（区） 大运河.江苏内河.上海黄浦江 再有效 知识更新培训时间： X 年X月X日 培训结果： 合格 提交 资料 1、申请人的有效身份证明材料；2、十二个月内的体格检查合格证明；3、相应的学历证明；4、《船员服务簿》； 5、相应的船员适任培训记录的证明材料；6、适任考试的成绩单；7、船员申请升等、升职、延伸航线的提供《船员职务适任证书》 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。 申请人 ： 张三 （签章） 日期：XX年 XX月XX 日 说明 1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。 2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。 3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。 注：斜体字为申请人填制内容。 载运或拖带超、超长、超高、超宽、半潜物体 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 载运/拖带船名 江苏XX号 载运/拖带情况 拖带大型超长超宽设备 进出港、过境时间 X月X日X时-X月X日X时 拟通过航段 京杭运河苏州段 望亭-平望 申 请 理 由 因XX工程建设需求，本公司所属XX船舶装载大型超长超宽设备，拟于X月X日X时，由京杭运河苏州段望亭进入，经苏州市区至吴江平望。为确保航运安全，请海事管理机构提供护航。 附 送 资 料 1、申请人的有效身份证明材料；2、船舶、船员有效证书、证件；3、载运或拖带安全技术方案文本；4、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。 备注 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：XX航运公司（签章） 　　 日 期： XX年 XX月XX 日 注：斜体字为申请人填制内容。 通航水域水上水下施工作业 　许可申请表（示范文本） 申请项目名称 京航运河XX三线船闸土建工程 申请人 名称/姓名 XX市建筑工程公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 建设单位 江苏省XX航道局 施工单位 XX市建筑工程公司 施工地点 XX市XX区XX河北约3公里处，即XX船闸上下游引航道 申 请 理 由 根据京杭运河船闸扩容工程需要，我公司拟在XX三线进行船闸土建工程，具体作业地点在 XX市XX区XX河北约3公里处，计划开工日期 XX年 XX月XX 日,预期完工日期 XX年 XX月XX 日，为保证工程安全，申请作业许可。 附 送 资 料 1、申请人的有效身份证明材料；2、施工作业项目的批准文件；3、委托施工作业的合同或协议书；4、施工作业船舶、船员的证书、证件； 5、施工方案文本；6、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。 备注