连云港市2012教师专业技术资格评审材料汇总表.doc

专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 　　 　 单 位 　 评审学科 （专业） 　 　 　 　 拟评审专业 技术资格 　 填表日期： 年 月 日 连云港市专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填表说明 1、本表供申报中级专业技术职务任职资格使用，一式两份。1-5页由申报人填写，并由单位进行审核，审核人须签字。第10页由人事管理部门依据档案记录填写，填报人须签字。 2、填报内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。 专业技术资格申报材料真实性承诺书 姓 名 性别 出生年月 工作单位 申报资格 个 人 承 诺 本人从事申报专业技术工作，本人所提交的专业技术资格申报材料内容均真实有效。以上承诺本人将严格遵守，如有违反，本人愿意承担一切后果，并自愿接受有关部门的处理。 个人签名： 年 月 日 基层 推荐 单位 承诺 申报人为我单位正式员工，所提交的专业技术资格申报材料内容均真实有效。如有违反，本单位愿意承担一切后果，并自愿接受有关部门处理。 单位负责人签名（盖单位公章）： 年 月 日 说 明 1.凡申报评审专业技术资格的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性作出承诺，否则不予参评。 2.必须由申报人和单位负责人亲自签名，不得代签。 3.如在评审中发现有弄虚作假行为，取消评审资格，并按照有关规定进行处理。 4.此承诺书随申报材料一同上报。 基本情况 姓 名 性别 民族 出生年月 参 加 工作年月 身份证 号 码 取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 现从事专业技术 工作及年限 拟评审专业技术资格 （从高中学历填写） 学 历 情 况 学 校 学 习 专 业 学 制 学 历 学 位 毕（肄、结）业年月 奖 惩 情 况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 处分： 注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 —1— 继 续 教 育 情 况 （国内外培训、进修或考察情况） 起 止 时 间 专 业 或 主 要 内 容 组织单位 学习地点 专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况 时 间 组 织 单 位 科 目 成 绩 合 格 证 号 注：限填人事部和省职称工作职能部门组织的考试、考核。 —2— 工 作 经 历 （专业技术工作经历） 起 止 时 间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要专业技术工作 任 何 职 —3— 任现职后主要专业技术工作业绩登记 起 止 时 间 专 业 技 术 工 作 项 目、课 题 名 称 获 奖 励、专 利 及 效 益 情 况 本人起何作用 注： “本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 —4— 任现职后著作、论文及重要技术报告登记 日 期 论著（报告）标题 刊物、出版单位 （学术会议）名称 主办单位 本人承担情况 注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。 单位对1—5页填写内容核实意见： 审核人签字： —5— 任现职后教学工作任务完成情况 起止时间 任教学校 任教学科 任教年（班）级 周课时 完成其他额定工作量 业务考核等第