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私募股权投资类企业（含管理机构）信息申报单 填表日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 实际经营地址 注册或认缴额 实缴额（需提供验资报告、银行进账单） 企 业 性 质 注册日期 是否备案 备案级别 是否托管（需提供托管协议） 托管银行、联系人及电话 是否设有分支机构 分支机构地点 股东或合伙人 及认缴额 是否已发起基金及已发起基金项目投资情况 （管理机构填写） 管理机构名称及注册地 (股权投资企业填写) 联系人1 手机 联系人2 手机 固定电话 传真 email 通信地址 本企业所填上述信息真实可靠，特申请取得经营场所合格证明。 法定代表人（签字，公章） 合法合规募集资本的承诺函 ? 本机构现就股权投资企业的资本募集事宜承诺如下： 一、募集资金仅面向特定对象，不通过媒体（包括本企业网站）发布公告、在社区张贴布告、向社会散发传单、发送手机短信或通过举办研讨会、讲座及其他变相公开方式（包括在商业银行、证券公司、信托投资公司等机构的柜台投放招募说明书），直接或间接向不特定对象或非合格投资者进行推介； 二、不接受投资者以不明来源或非法资金认缴投资企业资本，每个机构投资者最低认缴（出资）1000万元，每个自然人投资者最低认缴（出资）200万元； 三、投资者人数符合法律法规要求（股份有限公司200人以内，有限责任公司和有限合伙企业50人以内），且不接受多个投资者委托某一个投资者认缴投资企业资本； 四、与商业银行签订托管协议，由商业银行托管募集资金，不得以自然人账户募集资金。 五、不以任何方式向投资者承诺确保收回投资本金或获得固定收益，并向投资者充分揭示投资风险及可能的投资损失。 六、如未能合法合规募集资本，所产生的一切法律责任由本机构自行承担。 本机构保证全体高级管理人员遵守上述承诺。 企业负责人姓名 联系电话 联系人 联系电话 通讯地址 电子邮箱 法定代表人/执行事务合伙人或授权签字代表：? 二○ 年 月 日 (本《承诺函》一式两份，一份由股权投资管理机构保存，一份由相关部门存档。) 风险提示书 ——————： 贵公司（企业）应熟知以下法律法规： 一、依据《国家发展改革委办公厅关于促进股权投资企业规范发展的通知》（发改办财金〔2011〕253号）及《天津股权投资企业和股权投资管理机构管理办法》（津发改财金〔2011〕675号)的有关规定。凡在天津注册的股权投资企业，都应按照要求申请备案，未按规定备案的，将其作为“规避备案监管股权投资企业和受托管理机构”，通过国家或地方发展改革委门户网站向社会公告，并依法移交相关部门处理。 二、《非法金融机构和非法金融业务活动取缔办法》（国务院令第247号）规定：未经依法批准，以任何名义向社会不特定对象进行的非法集资，属于非法金融业务活动；未经有权机关批准，向社会公众吸收资金，出具凭证，承诺在一定期限内还本付息的活动，属于非法吸收公众存款行为。 三、《中国人民共和国刑法》第一百七十六条、一百九十二条、一百九十九及二百条对非法集资刑事责任的有关规定； 若发现违反上述法律法规，有关部门将向市防范和处置非法集资领导小组办公室举报和提供相关材料，配合司法部门打击非法集资行为。 本《风险提示书》一式两份，一份由股权投资管理机构保存，一份由相关部门存档。 ___________________________________________________________ 本公司（企业）已知悉以上《风险提示书》相关内容，并承诺不以“股权投资企业或股权投资管理机构”的名义进行非法集资活动。 法定代表人/执行事务合伙人或授权签字代表： 二○ 年 月 日