中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗（苏州大学吴德沛）.pptVIP

中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗 吴 德 沛 苏州大学附属第一医院 江 苏 省 血 液 研 究 所 概述 定义 白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平 (成人4X109／L) 粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L 粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5X109／L 病 因 中性粒细胞计数与感染风险 中性粒细胞 感染风险 ＞1X109／L 不大 ＜0.5X109／L 很大 ＜0.1×109/L 极大 严重感染及血液感染风险大 感染流行病学 细菌感染常见致病菌 革兰阴性（G－ ）菌 革兰阳性（G＋ ）菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌 表皮葡萄球菌 铜绿假单胞菌 溶血性链球菌 不动杆菌属 肠球菌 中国细菌耐药性监测(2006年)- 菌种分布 卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布2006-2007年度报告 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%） 感染流行病学 近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感染率上升 侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌 病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见 其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群 症状及体征 白细胞减少症 粒细胞缺乏症 起病 缓慢 迅速 乏力 轻或无 明显 发热 少见 常见 咽痛 少见 常见 严重感染 少见 常见 影像学检查 粒缺患者常见肺部感染 怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应常规早期进行并定期复查胸部CT 早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶很重要 对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。 实验室诊断 病原学检查 抗感染治疗前及病程中应反复采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养 血培养标本应每日至少2次，连续2～3天，成人每次10ml～20ml，以提高培养阳性率 有静脉导管者需同时从外周静脉和静脉导管分别采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附物送检 肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断 实验室诊断 血常规 -白细胞计数减少 -中性粒细胞绝对计数减少 -分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见 核固缩、空泡及毒性颗粒 实验室诊断 骨髓检查 -各阶段粒细胞明显减少 -单纯粒细胞减少／缺乏者红系及巨核系正常 -其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为 相应的骨髓像 鉴别诊断 粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断 -详细询问病史及体检 -血常规及分类 -骨髓检查 -其它相关检查 -综合以上结果进行鉴别诊断 鉴别诊断 感染的鉴别诊断 临床表现 影像学检查 病原学检查 对前期治疗的反应 注意鉴别发热是否由于非感染因素所致， 尤其在经验性抗感染治疗无效时 鉴别诊断 细菌感染 -最常见 -口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵 门户 -感染初起时多数仅表现为寒战发热 -影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断 -应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素