《泽口家庭责任医师团队服务工作方案 》.doc

潜江市泽口社区卫生服务中心 家庭责任医师团队服务实施方案工 作方案 为切实贯彻落实湖北省社区卫生家庭责任医师团队服务工作方案，更好地贴近社区居民，满足社区居民健康服务需求，强化服务功能，拓展服务内容，规范服务管理，提升服务水平，结合中心的实际情况，特制定以下方案。 指导思想 坚持以体现社区公共卫生服务均等化为原则，以社区居民健康为中心，以家庭为单位，对辖区居民进行健康管理，逐步形成家庭健康管理的良性互动。通过实行家庭责任医师团队服务模式，逐步实现社区卫生服务向家庭化、个性化的全科医学模式转变，强化社区医生的责任意识和主动服务意识，构建新型社区卫生服务体系，落实社区公共卫生服务均等化目标要求，努力解决社区居民存在的主要健康问题，提升社区居民健康水平。 二、工作原则 (一)坚持以人为本，以人的健康为中心。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，自愿参与。首先与 65 岁以上的老人以及低保家庭人员签订健康服务协议，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任契约关系，形成家庭健康管理的良性互动。 (二)坚持以优质服务为核心。做好家庭医生的服务资质认定工作，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。 三、工作目标 总目标：通过实施家庭责任医师工作，使潜江开发区每户家庭都有自己的家庭责任医生，每名责任医生都能为服务对象提供个体化的健康管理服务，最终达到使所有潜江开发区常住居民都能享受到均等化的卫生服务。 （一）普及推广阶段目标：2011年至2012年。 完成家庭责任医师团队及区域家庭责任医生整体网络构架设计，启动推广，并达到以下若干指标： 1. 家庭责任医生工作覆盖率以家庭为单位达100%； 2. 家庭责任医生团队对重点人群全覆盖，签约率达60%； 3.居民家庭对家庭责任医生工作知晓率达80%； 4.接受服务的居民家庭对家庭责任医生服务满意度达 80%；5.泽口社区卫生服务中心与潜江市人民医院、潜江市妇幼保健院建立对口协作关系，逐步形成社区首诊，分级医疗，双向转诊的格局； （二）深入发展阶段目标：2013年至 2015 年。 1.居民家庭接受家庭责任医师团队服务率率达80%； 2.接受服务的居民家庭对家庭责任医师团队服务满意度达 90%以上； 3. 家庭责任医生工作项目绩效考核得分率达 85%；4.社区居民在社区卫生服务中心就诊比例达到30%以上。 四、具体措施 (一)组建家庭责任医师团队。泽口社区卫生服务中心成立家庭责任医师团队工作领导小组，协调和组织实施，负责方案制订，开展工作督导和评估考核等工作。选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生共3人组成一个全科医师团队，中心根据所辖范围人口数组建九支团队，实施网格化管理，社区分片包干，每个服务团队服务 3000—5000 人，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务合同，确保提供合同范围内的各项服务的质量。 (二)建立契约式服务关系 每个家庭责任医师团队负责3000—5000人左右签约居民的健康管理。要加强与居民的联系和沟通，按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，采取上门随访、家庭病床、预约服务等服务方式，与社区居民建立相对固定、和谐的契约式服务关系 。家庭责任医师团队在签约的基础上，对所签约责任片区内的居民进行主动、连续的责任制健康管理服务。 (三)责任医师团队契约服务项目 责任医生团队服务以基本公共卫生服务为主，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务、家庭健康管理、转介转诊服务等。内容主要包括： 1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况、影响健康的主要因素等。 2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人 健康档案和家庭健康档案，实行动态健康监测和管理，对老人、慢性病患者等重点人群定期随访。 3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行家庭访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。 4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指 导和康复咨询服务；根据需求和诊疗规范提供出诊、上门送药。 5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理， 指导居民进行必要的消毒和隔离。 6、做好妇幼保健工作。按照服务规范要求为孕产妇提供 5 次孕期保健指导及 2 次产后访视，为妇女提供保健咨询指导； 0～3 岁儿童计划免疫、儿童保健管理、生长和早期教育指导， 为新生儿提供产后访视；为育龄期妇女提供计划生育技术咨询 及指导。 7、开展健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育 资料等方式，开展防病知识宣传、营养卫生指导，不断提高居 民健康素养。 8、帮助居民选择适宜的就医