一组病例汇报.pptVIP

* 现存护理问题： 1.疼痛----疼痛评分、观察用药后效果 2.安全——跌倒 3.饮食指导 4.术后并发症的预防与观察---神经损伤、肿胀 4.健康教育——功能锻炼 * 功能锻炼 1 术后1日进行指间关节和掌指关节的主动活动。 2 腕关节练习：（1）稳定骨折：术后第二天开始练习。（2）不稳定骨折：制动2－3周后开始练习。 3.术后一月复查后进行前臂旋前、旋后锻炼 谢谢支持！ 护理查房 一组 1床 王永明 2床 蒋剑 5床 修世华 10+床 邸士青 目录 13床 陆千里 一般资料：1床 患者王永明，男性，58岁，汉族，学历初中 主管医师：杨明 责任护士：李立 * 患者主因“多关节肿痛10年”门诊以“痛风石”于2012-05-29步行收入院 现病史： 患者10年前无诱因出现左足多处跖趾关节肿痛，不能缓解，就诊外院考虑“痛风”，给予秋水仙碱等药物降尿酸治疗，效果不佳。此后关节肿痛不规律发作，最长1年一次，最短数天发作一次，未规律服药控制。1个月前患者就诊我院风湿免疫内科，行血生化检查提示血尿酸升高，考虑痛风，建议骨科治疗痛风石，我院骨科门诊以“痛风石”收入院。 患者近3个月精神好 睡眠尚可 饮食：3餐/日，2两/餐 大小便如常 体重无明显变化。 * ADL ：100分 跌倒：40分 * 既往史： 1.黄疸性肝炎已治愈30年 2.左小指中节指骨远端骨折，保守治疗，现左小指畸 形，活动轻度受限。10年 3.冠心病9年、心脏支架植入术后3年,口服泰嘉150mg QD、拜阿司匹林100mg QD抗凝治疗。 4.高血压、血脂增高3年现。血压最高150/100mmHg，口服马来酸左旋氨氯地平2.5mg BID、欣康20mg BID、安博维150mg QD，倍他乐克25mg BID、阿托伐他汀10mg QN 降压降脂药物治疗，血压控制在120/80mmHg。 无食物药物过敏史 特殊嗜好：喜饮酒，每日饮46度二锅头4两左右。 * 入院：T：37.0℃ P：76次/分 R：18次/分BP：160/80mmHg 入院：T：37.0℃ P：76次/分 R：18次/分BP：160/80mmHg 入院：T：36.5.0℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg 查体：心界稍向左大，双手多关节畸形，累及右侧第2掌指关节、第3、4、5近端指间关节，左侧第1掌指关节、第2、3、5掌指关节及第5远端指间关节，左侧第5远端指间关节背侧可见破溃，左肘关节肿胀畸形，左足外踝、第1跖趾关节、第五跖骨基底外侧水平畸形肿胀，双足第五趾背伸活动受限。 嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良，致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病 * 二级护理 低盐低脂 低嘌呤饮食 口服降压药物 来酸左旋氨氯地平2.5mg BID 欣康20mg BID 安博维150mg QD 倍他乐克25mg BID 治疗 阿托伐他汀10mg QN 阳性化验检查 * 心电图：完全右束支传导阻滞 生化20（2012-4-18，我院）：血尿酸501mmol/L 正常值男：149～416umol/L。女：89～357umo1/L * * 现存护理问题： 1.疼痛----疼痛评分、相应处理、观察效果 2.安全——跌倒 ----用药 3.合并症的治疗与护理---高血压、冠心病 4.心理护理---紧张 5.健康教育——饮食指导 姓名：蒋剑 男 22岁 学生 汉族 本科 * 一般资料：2床 主管医师：杨明 责任护士：李立 * 主诉：外伤后右腕疼痛、活动障碍4小时余 现病史：患者4小时前打球时摔倒，右手撑地致伤，伤后感右腕疼痛，肿胀，急诊拍片示“右桡骨远端骨折”，建议手术治疗，再就诊于积水潭医院，该院给予手法复位石膏外固定，复查平片示骨折复位不满意，亦建议手术治疗，再来我院，经急诊收入院。 * 患者精神好 睡眠尚可 饮食：3餐/日，2两/餐 大小便如常 体重无明显变化。 ADL ：分 跌倒：45分 * 既往史：否认高血压病及糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎及结核病史。否认其他重大外伤及手术史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种按期。 入院：T：36.6℃ P:80次/分 R:20次/分　BP：110/80mmHg 专 科 检 查 右腕石膏外固定，腕部及右手指肿胀，右腕局部触痛，右手指活动略受限，被动活动时疼痛，手指感觉肌力大致正常，桡动脉搏动可，末梢循环好 辅助检查：2012-05-26 X线 右桡骨远