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发热门诊患者的鉴别诊断和处理 中山大学附属第一医院急诊科主任 廖晓星 教授 SARS：流行病学特征 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确他人的证据。 发病前2 周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人出现继发感染疫情的区域 SARS：临床表现 起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒，可伴有头痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷、严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人 SARS：实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少 SARS：影像学检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。 对症治疗，抗病毒药物治疗，激素治疗等。 流行性感冒：流行病学特征 冬春季节高发、传播快，通过空气飞沫传播，病人是主要传染源。 潜伏期1~3天，在潜伏期末即有传染性，病初2~3天传染性最强。 暴发流行时期常有先学生后居民的特点，学龄前儿童和老年人常并发肺炎。 流行性感冒：临床表现（1） 起病急，常以高热起病，全身症状较重而呼吸道症状相对轻，表现为头痛、乏力、全身酸痛。体温可达39~40℃，2~3天后热退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳症状转为显著，可有血丝痰，继发细菌感染者转为脓性，部分病人可出现呼吸困难、发绀。 流行性感冒：临床表现（2） 少数病人可有鼻出血、纳差、恶心、便秘或腹泻等轻度消化道症状。体检呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可有疱疹，肺部听诊很少有湿性罗音。 流行性感冒：实验室检查 白细胞正常、减少或略有增加，淋巴细胞比例可增加 流行性感冒：影像学检查 病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现节段性均匀片状影，常分布于多个肺野，晚期则呈融合改变，多集中于肺野的内中带类似肺水肿表现。 对症治疗和抗流感病毒治疗职奥司他韦（达菲）和扎那米韦（zanamivir）。 普通感冒：流行病学特征 普通感冒是一组四季散发的上呼吸道急性自限性病毒感染性疾病，成人和儿童平均每年发生2~4次和6~8次。 通过空气、飞沫和直接接触病人和呼吸道分泌物传播。 人群密度较大而空气流通差的地方易于集聚发生。吸烟者病情相对较重。 普通感冒：临床表现（1） 起初症状在接触病人后24~72小时后出现，可表现为打喷嚏、流清涕、鼻分泌物增加，鼻粘膜充血水肿而出现鼻塞、并出现头痛，全身乏力、肌肉酸痛等全身症状。 普通感冒：临床表现（2） 成人发热少见，但婴幼儿和儿童常可出现高热。有时可出现耳衮 、鼓膜充血，流泪怕光、眼睑肿胀、咽痛、咽后壁充血红肿。后期可出现频繁干咳、儿童可出现喘鸣。 普通感冒：实验室检查 外周血白细胞正常或减少或轻度增高，伴或不伴血小板减少 。 普通感冒：影像学检查 大部分病人无异常胸部影像学的表现。少数继发细菌感染者出现肺病部浸润 对证治疗为主，主要用解热镇痛药，抗病毒药物利巴韦林等可试用 。 细菌性肺炎： 流行病学特征 占成人各类肺炎的80%，引起社区获得性肺炎和主要细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和他莫拉菌。医院获得性肺炎或老年人及有基础疾病和人革兰阴性菌感染增多。 细菌性肺炎一般没有传染性，全年散发，多发生于流感、上呼吸道感染后及淋雨、酗酒等免疫力低下时。 细菌性肺炎： 临床表现（1） 发热起病，体温大多在38℃以上，伴有咳嗽、咳痰。早期为干咳，渐转为脓性痰，痰血少见，部分病人伴有胸痛，下叶落归根肺炎时可放射至肩部或腹部。 细菌性肺炎： 临床表现（2） 全身症状可出现头痛、肌肉酸痛、乏力。恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状少见。肺功能差者或重症患者可出现气急、发绀，部分病人甚至可出现 中毒性休克。 早期胸部体检可无异常，肺链球菌肺炎可出现口唇疱疹，肺炎发生部位常可听到湿性罗音。 细菌性肺炎：实验室检查 白细胞计数大多升高，老年体弱者可不增高，但中性粒细胞比例增多 细菌性肺炎：影像学检查 典型的细菌性肺炎表现为叶或段的实变或大片渗出性阴影，可以伴有胸腔积液。吸入性肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎可出现空洞。 抗菌药物治疗有效。可选用青霉素、头孢霉素、克林霉素、大环内酯类、新氟喹诺酮类。 其它病毒性肺炎：流行病学特征(1) 包括腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒等。 在艾滋病和其它免疫抑制宿主可发生细胞病毒引起的肺