肺淋巴管腺肌瘤病.ppt

肺淋巴管腺肌瘤病 Lymphangioleiomyomatosis （PLAM） 定义 PLAM是以肺淋巴管、小气道和小血管及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生为特征,引起肺淋巴管、细支气管及小血管狭窄或阻塞,导致肺功能障碍的弥漫性肺间质疾病。 流行病学 此病最早于1937年由Bur-rel及Ross首先报道。Cornog和Enterline在1966年将本病正式命名为“淋巴管肌瘤病”。 1937-2002年间，国内外文献报道不足400例，国内至2003年文献报道有病理证实的只有16例。通常只发生于育龄妇女，发病率约每百万人0.029-1。70%在20岁到40岁间发病，极少数在50岁后发病。自然病程中位数为8-10年，自出现症状到死亡平均病程为8.5年。 病因 本病的发病原因不明,发病年龄都处于女性体内雌激素水平较高的生理阶段，即闭经前、怀孕期或服用雌激素期间，所以普遍认为PLAM是一种雌激素相关性疾病。 发病机制 PLAM是一种罕见疾病，目前文献中已将PLAM归入血管周上皮样细胞（perivascularepitheliodcell,PEC）相关的病变家族中，它常伴有结节硬化症和肾血管平滑肌脂肪瘤，国内报道13例均未发现伴发疾病。分子生物学表现为结节硬化症TSC2等位基因的缺失。 发病机制 PEC位于毛细血管附近，与动、静脉的血管平滑肌细胞相延续，有许多独特的胞质突起包绕在毛细血管周围，它来源于迁徙到微血管外壁的具多潜能间叶细胞，能转化为平滑肌细胞、脂肪细胞和吞噬细胞。PEC免疫表型为黑色素瘤相关抗原HMB45、Melanoma(gp100)、Melana以及肌源性抗原actin、SMA、Vim阳性。电镜下细胞内有成束的微丝、糖原、发育好的粗面内质网，大量线粒体，不连续的基膜，类似黑色素小体的结构及致密颗粒。PLAM除具有PEC特征，还有异常平滑肌细胞ER、PR阳性。 发病机制 有文献报道，PLAM病人在发病和治疗中脑膜瘤患病率较高，孕酮能导致脑膜瘤细胞有丝分裂增加，促使脑膜瘤发生，推测雌、孕激素可能是PLAM发病相关因素。因此，可以认为PLAM是肺部肿瘤性疾病，肿瘤细胞为异常增生的平滑肌细胞，并具有产生黑色素的特殊分化能力。 病理 本病在大体病理标本上呈两肺弥漫的大小不等的含气小囊,囊腔之间肺组织相对正常。其主要特征为:肺支气管及细支气管、肺泡间隔、肺小血管、淋巴管及胸膜的平滑肌进行性不规则增生,引起局部管腔部分或全部狭窄,阻塞,从而引起一系列继发性病理改变: 细支气管活瓣性阻塞,导致空气潴留,肺过度膨胀,容积增加,肺泡扩大融合呈囊腔,胸膜下过度膨胀的肺泡囊腔壁破裂可引起自发性气胸; 病理 肺小静脉阻塞则可引起血循环不畅,腔内淤血扩张,破裂出血,可致肺水肿,肺出血及含铁血黄素沉积; 淋巴管或胸导管阻塞可引起淋巴回流障碍,造成淋巴管扩张,甚至淋巴管破裂而致乳糜胸,腹水; 平滑肌的增生和淋巴管的扩张,可导致小叶间隔增厚,两肺弥漫性浸润。 病理 PLAM的镜下特点为肺间质中梭性或上皮样平滑肌细胞异常增生，围绕淋巴管和小静脉，导致终末小气道和肺泡囊性变和破裂、淋巴管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄素沉淀。作为PLAM常见的肺外表现，肾血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结病、肺外淋巴管平滑肌瘤的共同组织学特点同肺内病理改变基本一致。增殖活跃的上皮样平滑肌细胞的特异标记是免疫组化人类黑色素瘤单克隆抗体阳性，但并非所有均呈阳性，提示上皮样平滑肌细胞具有表型异质性。 临床表现 PLAM的临床表现分为肺内和肺外表现。Johnson和Tattersfield汇总分析了9篇关于PLAM的临床报道，结果显示PLAM患者常见的肺内表现依次是呼吸困难（87%）、气胸（65%）、咳嗽（51%）、胸痛（34%）、乳糜胸（28%）、咯血（22%）。胡红等分析了国内16例PLAM患者的临床资料，结果也显示最常见的肺内表现是呼吸困难（94%）、咯血（62%）、咳嗽（44%）、气胸（44%）、乳糜胸（44%）、胸闷（44%）等。可见我国PLAM患者咯血更多见，自发性气胸也较常见，考虑这与患者在确诊前病程较长、病情较重有关。 临床表现 PLAM的肺外表现主要包括血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma)、淋巴结瘤、肺外淋巴管平滑肌瘤（lymphangioleiomyoma)。血管平滑肌脂肪瘤最常见位于肾脏。淋巴结病多表现为腹膜后和盆腔淋巴结肿大。肺外淋巴管平滑肌瘤多表现为腹膜后或盆腔肿物。由于PLAM患者的肺外症状轻，如果不经腹部、盆腔超声或CT检查，往往不能及时发现。所以当临床怀疑PLAM时，应常规进行腹部和盆腔CT扫描，以全面掌握患者的发病状况。 这提示我们当怀疑肺外淋巴管平滑