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病历书写规范解读 徐富刚 一、住院记录书写规范 住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记录模式。实习医生、进修医生、住院医生必须掌握。 包括：一般资料、病史、体格检查、辅助检查、病历小结、诊断等六部分。 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急、危、重症患者应注明时、分）、记录日期等。需逐项填写，不可空缺。 注意：可靠程度此书中未作要求。 病 史 主诉（chief complaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗。 例如： 1、主诉：口渴、多饮、多尿3月，加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天 注意：主诉应导致第一诊断 现病史（history of present illness） 主要内容应包括： （1）起病情况（围绕主诉写）（2）主要症状的特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）记载与鉴别诊断