手术室净化项目设计资料征询表.docVIP

设 计 资 料 征 询 表 编号： 日期： 年 月 日 医院名称 　 大楼共 层 手术部位于 层 设备层位于 层 医院地址 联系人： 电话： 项目性质 新建（ ）改造（ ） 目前状况 在建（ ） 封顶（ ） 大楼结构 框架（ ） 砖混（ ） 室内土 建隔墙 已砌（ ） 未砌（ ） 土建隔墙 可敲（ ） 不可敲（ ） 在图中已明确（ ） 在图中未明确（ ） 风管开洞 已留（ ） 未留（ ） 可开洞（ ） 不可开洞（ ） 手术层 层高（ ） 梁下高（ ） 设 备 层 层高（ ） 梁下高（ ） 手术室间数 共（ ）间 其中：Ⅰ级（ ）间 Ⅱ级（ ）间 Ⅲ级（ ）间 Ⅳ级（ ）间 其它（ ）间 资金状况 全年营业额： 预计投入资金： 全年例数 脑外（ ）心胸（ ）普外（ ）泌尿（ ）骨科（ ）烧伤整形（ ）妇产科（ ）五官口腔（ ）急诊手术（ ） 特殊手术室 防射线辐射（ ）间 级别（ ）　 心脏手术室（ ）间级别（ ） 正负压切换（ ）间 级别（ ） 设计报 价范围 在图中已用红笔画出（ ） 或说明： 装饰用材 　 净化配置 进口机组（ ） 国产机组（ ） 非净化区域舒适性空调：要（ ） 不要（ ） 弱电项目 监控系统（ ） 背景音乐系统（ ） 对讲呼叫系统（ ） 网络系统（ ） 监护仪系统（ ） 内线电话系统（ ） 有线电视系统（ ） 其它（ ） 冷热源部分 全年均由院方提供（ ） 冬夏季院方提供过渡季节我方提供（ ） 全年由我方提供（ ） 专用设备 吊塔（ ） 无影灯（ ）手术床（ ） 隔离变压器（ ） 保温保冷库（ ） 消毒灭菌柜（ ） 医用气体 氧气（ ） 压缩空气（ ） 负压吸引（ ） 笑气（ ） 氮气（ ） 二氧化碳（ ） 氩气（ ） 必须提供的图纸： 手术层平面图、设备层平面图、手术层梁配筋图、设备层梁配筋图、手术层给排水平面图、设备层给排水平面图、手术层强电原理图、设备层配电图、大楼剖面图、留洞图（如有的话） 手术层防火分区图、手术层消防水管平面图（如有）、设备层消防水管平面图（如有） 设备层空调水管平面图（如有） 注：1. 图纸要求：设计报价范围明确、设备间范围明确、给排水管井空调水管井位置明确、 强弱电管井位置明确、气体管井明确 2．图纸不全的原因、解决方法： 3. 有电子版图纸（ ） 无电子版图纸（ ） 商务部分： 1.特殊资质要求：有（ ） 无（ ） 说明： 2.开标确切时间： 年 月 日 午 点 分 开标地点： 3.业务员姓名： 联系电话： 法人授权代表姓名： 4.竞争对手名称： 5.开标形式：公开招标（ ） 议标（ ） 院方心理价位： 万元 6.投标报价：按（ ）年标准报价（ ）；单价在（ ）年标准价上下浮 % 7.投标保证金： 万元，保证金形式： 8.各种费率：总包配合费（ ） 中标服务费（ ） 设计费（ ） 其它（ ） 9.工期要求： 天 质保期： 年 10.付款方式： 11.评分方法： 12.平面布局方案：院方已签字确认（ ）院方未签字确认（ ） 注：附院方签字图纸 13.特殊优惠承诺：有（ ）无（ ） 说明： 14.注意事项： （1）所有营销员提供的业务信息资料，由业务人员本人签字后，先经过市场支持部审核，确认符合交 接要求后，由市场支持部主管签署意见再转交给招标科； （2）原则上工程中标后至合同签定前不再进行方案及报价的调整，如果甲方确实有局部调整方案的要求，必须要有甲方的签字和营销副总的签字招标科才给予调整； （3）市场支持部必须督促业务员跟踪答疑文件的反馈信息，及时传递至我部门； （4）投标项目必须至少保证7个工作日的时间； （5）对于上述