卫生监督-稽查用表(一).docVIP

餐饮服务食品安全稽查表 序号： 稽查对象：食品安全监督管理区域责任人 被稽查单位： 一、基本情况 1、经营人： 经营地址： 联系电话： 2、单位类别：餐馆□ 小吃店□ 快餐店□ 食堂□（学校□ 工地□ 其他□）集体用餐配送单位□ 3、经营状况：正常营业□ 歇业□ 停业□ 二、卫生许可证、健康证持有情况（不发许可证的视为有证） 餐饮服务许可证：有□无□ 证号 许可项目： 从业人员数： 持有有效健康证及培训合格证人数： 三、贯彻执行相关卫生法律法规情况 贯彻《食品安全法》等法律法规情况：贯彻□ 未贯彻□ 四、相关卫生管理制度落实情况： 建立并落实相关食品安全管理制度情况：落实□ 未落实□ 五、违法事实有无 1、造成食品安全事故或其他食源性疾患。 是□ 否□ 2、无有效餐饮服务许可证从事餐饮服务活动。 是□ 否□ 3、食品加工经营过程不符合食品安全标准及要求。 是□ 否□ 4、加工经营禁止生产经营的食品。 是□ 否□ 5、使用不符合食品安全标准和食品安全管理办法规定的食品用产品。是□ 否□ 6、定型包装食品和食品添加剂的包装标识或产品说明书不符合要求。是□ 否□ 7、索证、索票及台账完整规范是□ 否□ 8、餐饮服务人员未取得健康证明或有碍疾病人员未按规定调离。 是□ 否□ 9、其他违法行为。 是□ 否□ 稽查人员： 稽查日期： 年 月 日 镜湖区卫生局卫生监督所监制 公共场所卫生监督稽查表 序号： 稽查对象：卫生监督管理区域责任人 被稽查单位： 一、基本情况 1、经营人： 经营地址： 联系电话： 2、单位类别：（1）住宿场所□（2）沐浴场所□（3）游泳场所□（4）美容美发场所□（5）候车（机、船）场所□ （6）其他□ 二、卫生许可证、健康证持有情况 卫生许可证：有□无□ 证号 许可项目： 量化标识：有□无□（未开展不记录□） 从业人员数： 持有有效健康证及培训合格证人数： 三、贯彻执行相关卫生法律法规情况 贯彻公共场所卫生法律法规情况 ：贯彻□ 未贯彻□ 四、相关卫生管理制度落实情况： 建立并落实的卫生管理制度情况 ：落实□ 未落实□ 五、违法事实有无 （1）未取得卫生许可证或超出许可范围开展经营活动 是□否□ （2）未建立卫生管理制度、卫生管理组织或者配备卫生管理人员 是□否□ （3）从业人员未进行卫生知识培训或者培训不合格 有□无□ （4）违反从业人员健康管理的有关规定 是□否□ （5）缺少相应的清洗消毒场所和卫生设施、设备 是□否□ （6）其他违法行为