异地就医定点医疗机构登记表.docVIP

广州市基本医疗保险参保人员选择 异地就医定点医疗机构登记表 所属单位: 联系电话: 姓 名 性 别 年 龄 在职、退休 身份证号码 公务员 是 否 退休时间 医疗保险卡号 联系电话 通 信 地 址 邮 码 异地就医类别 1、异地安置 2、长期异地居住 3、常驻异地工作 打“√” 定点医疗机构 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编： 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编： 定点医疗机构盖章： 医院等级或相当等级： 联系电话： 邮编： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意见： 盖章： 年 月 日 参保单位意见： 盖章： 年 月 日 广州市医保中心审核意见： 盖章： 年 月 日 注： 1、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保 险经办机构审核盖章。 2、当地没有建立基本医疗保险的地区必须选择镇级以上的公立医院。 3、参保人员报销医疗费时，须把本表复印件及住院费用开支清单及发票等资料寄回单位，由单位统 一到广州市医疗保险服务管理中心办理。 4、广州市医疗保险服务咨询电话：020 5、此表1式3份，参保个人、参保单位、市医保中心各留一份。