免疫功能低下感染的治疗.docVIP

免疫功能低下感染的治疗感染是临床医学各科的共同课题，，感染的发生发展取决于病原菌、宿主的免疫功能状态及抗生素三者之间的动态平衡。对于免疫功能低下病人的特殊性，感染表现出不同于一般人群的特点 一、机体免疫功能状态 　　一般将机体的免疫功能分为以下几种状态。 　　1.免疫功能正常。 　　2.免疫功能轻度低下：引起免疫功能低下的原因通常是非特异的，如高龄、小的创伤、代谢性疾病等。 　　3.免疫功能中度低下：如脾脏切除、囊性纤维化、重度营养不良等。 　　4.免疫功能重度低下：如严重的粒细胞缺乏、强的细胞毒药物化疗、骨髓移植术后等。 　　在免疫功能轻度、中度、重度低下之间没有明确的界限，只是为了方便将患者分类，以便预测感染的危险、严重程度及可能的致病菌。免疫功能轻度低下的病人，可常规处理并可等到培养及药物敏感试验结果出来后进行针对性治疗；而对于免疫功能中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，就必须马上开始经验性治疗，在培养及药物敏感试验结果出来后再进行针对性治疗。 　　二、病原菌 　对于免疫功能正常的患者，细菌及原虫等毒力较强的菌是主要致病微生物，但对于免疫功能低下患者，多种条件致病菌以及真菌、病毒均可成为重要致病菌，尤其是病毒和真菌，越来越成为主要的致病及死亡原因。各种细菌包括革兰阴性和革兰阳性菌以及真菌、病毒及其他致病微生物或寄生虫如卡氏肺囊虫(即卡氏肺孢子虫)、结核杆菌、支原体、衣原体等均可成为免疫功能低下患者的致病菌。 　　(一)细菌 　　免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染，尤其是免疫功能重度低下时间延长，极易出现细菌感染。 　　常见革兰阴性致病菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌，胃肠粘膜破损处常是革兰阴性菌入侵部位。常见革兰阳性菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。 　　近年来，革兰阳性菌导致的感染呈上升趋势，插管的广泛应用是其主要原因之一。值得一提的是，由于预防措施及抗生素的发展，致死性细菌性感染发生率相对较低。然而，由于过度应用第三代头孢菌素所产生的选择压力，使过去少见的致病菌，如嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属等检出率增加，产ESBL的菌群明显增多呈多重耐药性，对于粒细胞缺乏症患者，上述致病菌菌血症将是致命的。另外，产AmpC酶的耐药菌和耐万古霉素的肠球菌的出现也加重了抗感染的艰巨性。 　　(二)真菌 　　近年来，真菌成为免疫功能低下患者致死性感染的主要病因，这与细菌的防治进展有一定关系。 　　白色念珠菌迄今仍是最常见的致病菌，不过由于应用氟康唑进行有效的预防和治疗，致死性念珠菌性感染已不多见。 　　白色念珠菌可见附图2-5?　　 　　死于深部真菌病的患者绝大多数是曲菌感染所致。曲菌的主要侵犯器官为肺，病死率可达90%，致死原因主要是曲菌同时侵犯胸腔大血管壁，导致大出血。 　　粒细胞长期减少、既往有过曲菌的感染、去T细胞骨髓移植、长期大量应用免疫抑制剂如糖皮质激素、细胞毒性药物以及广谱抗生素，为真菌感染的危险因素；人类巨细胞病毒感染及移植物抗宿主病的发生也是真菌感染的危险因素。胃肠粘膜破损、鼻、咽及呼吸道是霉菌入侵的主要途径，偶有因空气污染致真菌性肺炎流行性爆发的报告。 　　(三)病毒 　　人类巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。CMV为DNA病毒，体内感染后可引起多种CMV疾病，如肠炎、眼底病、间质性肺炎，其中以间质性肺炎预后最差。事实上，若无有效治疗，几乎所有CMV间质性肺炎将进展至肺功能衰竭而死亡。有证据表明，BMT后间质性肺炎中至少50%与CMV感染密切相关。 　　CMV?间质性肺炎的危险因素有： 　　①CMV?感染：BMT受者因体内CMV再激活或通过血源获得感染。 　　②异体细胞的参与：CMV感染患者仅有一部分发生间质性肺炎，提示发生间质性肺炎尚需其他因素参与。AIDS患者CMV疾病主要由于CMV增殖所致，而BMT后CMV间质性肺炎尚有免疫机制的参与； 　　③其他：年龄越大，CMV间质性肺炎发生率越高；包含全身放疗在内的预处理方案者CMV间质性肺炎发生率高于不包含全身放疗在内的预处理方案者。 　　(四)其他 　　结核杆菌是东方人的常见感染菌，免疫功能极度低下的患者可出现原有结核感染复发或发生新近感染；卡氏肺囊虫、支原体、衣原体也是免疫功能低下患者感染的常见致病菌。 　　三、临床表现 　　由于免疫功能中、重度低下，感染主要表现有以下特点： 　　 　　1.病情危重，病死率高。 　　 　　2.临床表现不典型，少有局部病灶表现。 　　3.早期确诊难。 　　4.感染容易扩散。 　　5.多为院内感染，耐药率高。 　　6.多