门脉高压症课件.pptVIP

手术与Child分级 A B C 手术死亡率 0-5% 10-15% 25% 手术 √ √ 完全性分流 脾-肾静脉分流术 门-腔静脉分流术 脾-腔静脉分流术 肠系膜上-下腔静脉分流术 限制性门体分流 远端脾肾分流 下腔静脉和肠系膜上静脉之间“桥式”或“H”吻合术 TIPS 分流手术 分流手术——门腔静脉转流术 分流手术——部分门腔静脉转流术 分流手术——选择性静脉减压术 采用介入放射方法 经颈内静脉插入穿刺导管 通过肝右静脉，在肝实质内穿刺门静脉分支，建立门体通道，6cm左右长支撑，口径8～10mm 能显著降低门脉压，控制出血和腹水 适合：药物治疗无效，肝功能不适手术 肝性脑病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的过渡治疗 TIPS TIPS 以贲门周围血管离断术最为有效 贲门周围血管解剖： 冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支 胃短静脉： 胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，注入脾静脉 左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层 彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的异位高位食管支 同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉 断流手术 断流手术——胃食管血管离断术 两种术式比较 降低门静脉的压力 减少肝的灌注量 影响肝的营养 肠道内的氨被吸收后部分或全部不再通过肝解毒直接进入周身循环，影响大脑的能量代谢 引起肝性脑病，甚至昏迷 分流术的特点 离断贲门周围血管，门脉压增高 保证入肝门静脉血流的增加 有利于肝细胞功能的改善 既控制破裂出血，又保持肝的血供，比较合理的 操作损伤较小 病人的负担较小 手术较简便 断流术的特点 单纯脾切除 如出现食管胃底静脉曲张，无论是否有过出血，都考虑行贲门周围血管离断术 严重的脾大合并脾亢的治疗 肝移植 腹腔静脉转流术：目前少用 胸导管与左侧颈内静脉端端或侧侧吻合 TIPS 肝硬化引起顽固性腹水的治疗 * 四个交通支会显著扩张 胃底、食管下段交通支破裂出血 直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张 腹膜后的小静脉也明显扩张、充血 交通支的扩张 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液回流不畅，自肝表面漏入腹腔 肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍引起血浆胶体渗透压降低 醛固酮和抗利尿激素增多，致钠和水的储留 腹水的形成 上消化道急性大出血，呕血或黑便 脾肿大、脾功能亢进、腹水 肝昏迷 门静脉高压症临床表现 曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红 肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板数减少，出血不易自止 大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷 首次大出血的死亡率可达25％；第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血 上消化道急性大出血 肿大后可在左肋缘下摸到 程度不一，大者可达脐下 巨型脾肿大在血吸虫病性肝硬变中尤为多见 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进 表现白细胞计数降底，血小板计数减少，逐渐出现贫血 脾肿大、脾功能亢进 脾肿大 肝功能损害的表现 大出血后因缺氧而加重肝组织损害，常引起或加剧腹水的形成 有些“顽固性腹水”甚难消退 常伴有腹胀、食欲减退 部分病人还具有黄疽、前腹壁静脉曲张等体征 腹水 腹水的表现 病史（肝炎或血吸虫病） 三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 由于个体反应的差异和病程的不同，三个主要临床表现有时仅出现一二个方面 辅助检查：血象、肝功能、食管吞钡、B超 CT、MRI和门静脉造影 诊断 血液学检查：白细胞、血小板、或红细胞减少 食管X线吞钡检查：虫蚀状、蚯蚓样、串珠状改变 胃镜检查 B超和多普勒超声：脾肿大、腹水、门静脉内径增宽 CT、MRI和门静脉造影 实验室检查与影像学表现 内镜检查 超声检查 血管造影检查 A B C 胆红素（mg%） ＜2 2-3 ＞3 白蛋白（g%） ＞3.5 3-3.5 ＜3 腹水 无 少量 大量 脑病 无 无 有 营养 极好 好 消瘦 肝功能评级（Child分级） 腹水 ? 无有效外科治疗 （肝移植） 脾肿大、脾功能亢进 ? 视肝功能情况 可单纯脾切除 食道胃底曲张静脉破裂出血 ? 本章讨论重点 治疗 非手术治疗： 抗休克治疗 药物：生长抑素，血管加压素 内镜：硬化剂、套扎，（对胃底静脉出血无效） 三腔管压迫 手术治疗 TIPS 断流手术 分流手术 肝移植 食管胃底曲张静脉大出血的治疗 适应症： 有黄疸、大量腹水、肝功能Ⅲ级 上血不能明