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消化道出血的诊断与处理 复旦大学附属华山医院消化科 消化道出血的诊断与处理 分类（部位）： 上消化道出血（UGIB）：常见(90%) 下消化道出血（LGIB）： Treitz韧带为界 分类（方式）： 慢性隐性出血 慢性显性出血 急性大量出血 UGIB病因 炎症溃疡 出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等 机械性 食管裂孔疝，Mallory-Weiss，胆管出血等 血管性 食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病 UGIB病因 新生物 良、恶性肿瘤 全身疾病 血液病，尿毒症 消化性溃疡50%， 食管胃底静脉曲张25% 应急性病变5% 肿瘤3% 澳门1414例急诊胃镜（1982~1994） Duodenal ulcer 640(45.2%) Gastric ulcer 298(21.0%) Hemorrhagic gastritis 98(6.9%) Esophageal varices 82(5.7%) Hemorrhagic esophagitis 53 Hemorrhagic duodenitis 51 Ulcer on anastomosis 38 Hemorrhagic gastritis 25 Mallory-Weiss 17 澳门1414例急诊胃镜（1982~1994） Gastric carcinoma 16 Gastric/Duodenal polyp 15 Hiatal hernia 12 Candida 5 Leomioma 3 Esophageal polyp 3 Duodenal adenocarcinoma 2 Post-sphincterotomy 1 Inconclusion 18 Normal 36 常见病因的出血机理 消化性溃疡 溃疡边缘或基底血管被侵蚀 肝硬化 食管静脉邻近门静脉 曲张仅由不结实的黏膜下层支持 呼吸时的胸腔负压?，大便及恶心呕吐时腹压? 粗糙食物及胃酸反流 门脉血栓和内膜炎 常见病因的出血机理 应急性病变 颅脑疾病、严重创伤、大手术及烧伤 多器官功能衰竭 药物和食物 NSAIDs、类固醇及酒精 肿瘤 Mallory-Weiss 呕吐 UGIB临床表现和病理生理 呕血与黑便 出血量的估计 5ml OB(+) 50ml 黑便 250ml呕血 400ml 临床症状：头晕，乏力 700ml 晕厥，口渴，血压偏低 1500ml 休克 UGIB临床表现和病理生理 氮质血症 肠性 数小时出现，1--2天高峰，3--4天后正常 肾性 休克史 大量呕血 足量补液后仍少尿 无再出血表现，氮质血症96小时 血尿素氮17.9mmol/L UGIB临床表现和病理生理 血象变化 开始Hb下降不明显，1--2天后下降最明显 发热 38.5度，一周 消化性溃疡出血后疼痛缓解 周围组织充血、水肿消退 血液覆盖溃疡面 血液中和胃酸 UGIB诊断及鉴别诊断（1） 除外消化道以外的出血因素 咯血 口、鼻、咽部的出血 食物及药物 诊断方法 大便潜血试验 吞线试验 急症内镜检查 发现出血24小时内阳性率最高 UGIB诊断及鉴别诊断（2） 急症内镜检查 活动出血-- Forrest 1 近期出血-- Forrest 2 非出血病灶-- Forrest 3 优点：诊断率高，同时可作治疗 缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险 胃肠钡餐双重造影 影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位 UGIB诊断及鉴别诊断（3） 同位素99m锝标记红细胞扫描 腹腔内异常同