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细菌耐药与对策 细菌和抗生素演变的历史。 链球菌 葡萄球菌 GNB （PG） （OX） （3代头孢） （一）G+：第3代头孢的过度使用，使G+个 （1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌） 首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类 （2）VRE（万古霉素耐药肠球菌） 首选替考拉宁 （3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂 量或选3代头孢。 PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素 MRSA、MRSE的知识介绍MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE——耐甲氧西林表皮葡萄球菌1．什么是耐甲氧西林？“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有β—内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南。另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。2．怎样识别MRSA/MRSE？NCCLS（美国国家临床实验室标准化委员会）1999年标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。这些菌株对目前所有的β—内酰胺类抗生素耐药。3．MRSA/MRSE是如何传播的？如何预防和控制流行？关于MRSA/MRSE传播机制有几个说法：直接接触、空气传播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式是通过人的手从一个病人传播到另一个病人。医护人员的手是重要传播途径。MRSA/MRSE携带者同样也在MRSA/MRSE的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、烧伤和大面积伤口感染MRSA/MRSE的病人携带者有大量的细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。预防和控制流行措施：（1）医护人员在接触下一个病人前应认真洗手，这是非常有效而难以落实的预防措施；（2）及时有效地应用万古霉素治疗感染；（3）患者病愈后及早出院。4．MRSA、MRSE感染如何选择抗生素进行治疗？目前对MRSA、MRSE和肠球菌属的严重感染，万古霉素（稳可信）是治疗的首要选择。稳可信是FDA唯一批准应用于治疗MRSA、MRSE感染的抗生素。 （二）G-： 1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌） ①多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。 ②加入β-内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。 ③在体外试验中，该酶使Ⅲ代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。 ④加入β-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。 ⑤由质粒介导的，通常由β-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。 （超广谱β-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素耐药的β-内酰胺酶。肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL菌株，常引起医院感染暴发流行。产ESBL菌株流行机制很复杂，可同时存在流行菌株的扩散以及质粒或耐药基因的转移。目前的研究表明，肺炎克雷伯菌产生的ESBL主要为TEM和SHV类β-内酰胺酶。以往ESBL主要存在于常见肠内菌如：克雷伯杆菌、大肠桿菌。但现在连沙门(氏)菌、变形杆菌属、柠檬酸杆菌、摩根氏杆菌、 黏质沙雷氏菌、赤痢志贺氏杆菌、绿脓杆菌及不动杆菌也都有发现。此外，这些细菌不只具有一个ESBL基因，有时同一菌株可具有数个ESBL基因。目前ESBL被分为9类：TEM，SHV ，OXA，CTX-M (对cefotaximes水解能力很强)，PER，VEB，GES，TLA， BES。） 超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）知识介绍1．什么是ESBLs？ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。2．产ESBLs菌株的耐药特点？如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌