内蒙古自治区三级医院医院评审实施细则解读.ppt

医疗质量评价的方法：量化指标 强化服务能力： 例如：手术量与手术级别的关系； 四类（含）以上手术比例； 三级甲等≥10% 三级乙等 ≥ 6% 高级职称医师：三级甲等≥ 20% 三级乙等≥ 10% 设立技术指标： 检查医院的技术水平； 共提供了24个专科的病种、操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查； 达标要求：2个80% 第八章 日常统计学评价 目的：加强日常监管 第九章 日常统计学评价 1、医院运行基本监测指标 2、住院患者医疗质量与安全监测指标 3、单病种质量指标 4、重症医学质量监测指标 5、合理用药监测指标 6、医院感染控制质量监测指标 评审方法与流程 评审程序 自评（医院）：申请书自评报告 ↓ 初评（蒙市卫生局） ↓ 终审（卫生厅） 评审流程 自我评价 ↓ 日常评价 ↓ 医院的信息评价 ↓ 现场评价 ↓ 社会评价 自我评价：医院对照标准开展6个月持续改进的过 程 日常评价：包括行政部门对医院各种日常检查、 评价的结果，卫生行政部门设置的各 类质控中心的评价 信息评价：质量与安全指标（实施细则第七 章），DRG指标、单病种指标 现场评价：系统追踪、个案追踪 社会评价：患者对医院服务体验的评价、专业人 员对医院服务能力的认可程度的评价 信息评价 疾病诊断相关组（DRG）：代表医院的技术范围，≥600说明医院的综合实力比较强； 病例组合指数（CMI）：代表医疗服务的整体技术难度 时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类病例的时间长短和费用高低； 低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生死亡 的死亡率，代表医疗服务质量； 缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全面性 的测评。 现场评价 评审标准与分组：3个组、24大类标准、486 项要素 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审 医疗组：含医技、药师，医疗护理不分家联合 评审； 护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评 审。 现场评审方式 医院现场2-4天； 整体评审与专项评审相结合； 应用：查阅文档资料、相关访谈、追踪地 图、现场追踪； 查阅文档资料 分三步：院、科两级 第一步：有无：法律法规、规章制度、规范 与指南、流程与预案； 第二步：存在形式； 第三步：内涵，与医院实际情况是否相符； 管理组访谈地图 医院管理： 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管； 评价要点：医院宗旨、愿景与目标、组织结构、岗位描述、预算和资源分配、医院战略性计划、信息管理计划、质量管理计划、其他规章制度； 人事管理部门： 访谈人员：部门主管和职工； 评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与材料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。 管理组追踪地图 质量管理部门： 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他质控员； 评价要点：质量管理制度、质量改进活动记录（PDCA），事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价； 信息管理部门： 访谈人员：部门主管和相关人员； 评价要点：管理计划，信息安全，病历管理； 管理组追踪地图 病区： 访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护士、患者或家属、服务人员等； 评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房； 后勤部门： 访谈人员：部门主管、员工、病人或家属； 评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等。 医疗组追踪地图 门诊或急诊入院 访谈人员：患者和家属、医生、护士 评价要点：救护车、急救临床、发生群体外伤处置应急流 程等； 医疗组追踪地图 病区： 访谈人员：患者或家属、医生、护士； 评价要点：患者身份识别、患者安全、评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理； 医技科室： 访谈人员：医护人员，患者和家属； 评价要点：危急值，患者身份识别、患者的评估、部门沟通、急救应急的准备等。 医疗组追踪地图 药剂科： 访谈人员：医护人员、患者和家属； 评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反应的报告、用药指导； ICU、CCU： 访谈人员：医护人员、家属； 评价要