疼痛规范化治疗.ppt

Bisphosphonates Overview 疼痛规范化治疗 纲 要 疼痛控制现状 疼痛治疗的新认识 癌性疼痛全面镇痛解析 WHO三阶梯止痛原则25年：回顾与思考 WHO “三阶梯” 止痛的发展 1986年WHO发布“癌症止痛”第一版1 1990年进入我国2 2006年：发表20周年1 口服给药 口服是人类摄入物质的最佳途径 - 简单、经济、易于接受 口服给药，可以最大程度避免药物毒性和药物依赖 - 更易于控制和更有自主性 口服给药吸收影响因素少；吸收完全；调整剂量方便;患者依从性好 不易成瘾及产生耐药 按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。 “三阶梯”止痛的主导思想 足量、充分镇痛 强调止痛药是大多数癌症病人止痛的关键 正确认识阿片类药物在疼痛治疗中的作用 强调强阿片药是多数病人止痛不可缺少的药物 止痛“三阶梯” 的作用 对疼痛强度进行充分评估 指导合理应用止痛药 减少临床疼痛治疗中的差异 提高临床决策的质量 在普及教育，促进强阿片药为主的药物 应用方面起到重要作用。 三阶梯治疗效果 循证医学： 大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1 一组最大病例数(1229例)的报告显示2： 严格用三阶梯治疗，71%患者成功止痛。 2005年14篇循证医学的肿瘤疼痛治疗,仅2篇使用 一阶梯药物达1周至1个月 “三阶梯”止痛推广20年的成就 从认识到实践都发生了翻天覆地的变化 树立了正确应用阿片类药物治疗癌痛的理念 各国政府修改相关法律、法规的依据 止痛药的消耗量(吗啡为代表)从不足2吨增加到20多吨 受益患者逾数千万 影响戒毒的局面并未出现 “三阶梯”止痛在我国的推广成就 扫盲基本结束全医疗界对此原则已有所了解 持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇 吗啡年消耗量（衡量癌痛止痛水平的标志） 80年代初 目前几千克 200余千克 累计上千万名患者获益 与国际水平相比仍明显落后 目前对“三阶梯”的争论 吗啡是否为最重要的第三阶梯药物？ 以前 吗啡是首选的阿片类药物 现在 羟考酮 芬太尼 美沙酮 氢吗啡酮 吗啡一直是这些药物进行比较的金标准 是否忽略了非药物手段治疗疼痛？ WHO止痛指南包含许多信息： 三阶梯止痛 重视患者主观因素 “缓解患者的心理、社会及精神问题是非常重要的。” 药物及非药物手段相结合 药物治疗与心理输导并重 “三阶梯”止痛的新认识 三阶梯止痛的新认识 药物治疗方面： 吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准 强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果 小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效 可兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现 如：羟考酮 病人必须依疼痛强度进入不同的阶梯 需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 介入治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用 三阶梯止痛的新认识 欧洲临终关怀协会建议（英国癌症杂志，2001）： 确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用 肯定和更新了WHO的指南 氢吗啡酮和羟考酮是可供选择的有效药物 经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人 经粘膜芬太尼和椎管内吗啡有一定作用 根据疼痛原因和强度给药 炎性痛和骨关节痛： 非甾类消炎药对不同强度疼痛都是良好选择 有环氧化酶抑制药使用禁忌或相对禁忌的患者： 曲马多、羟考酮、氢吗啡酮甚至芬太尼都是适应症 应注意滴定剂量并预防副作用发生 三阶梯止痛应用药物的新认识 NSAIDs类药物的安全性令人担忧 COX2抑制剂： 肾脏副作用、心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件 COX1抑制剂： 美国：死亡——15000-16500人/年 英国：消化道出血——2000人/年 大型（250000例）NSAIDs应用研究，连续用药两个月： 20％患者将发生内窥镜下消化道溃疡 每70名患者中有1名将发生症状性溃疡 每150名患者中将有1名发生出血性溃疡 每1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡 对阿片类药物的新认识 尽早使用阿片类药物控制癌痛 2010年NCCN (National Comprehensive Cancer Network) 癌痛治疗临床实践指南 ESMO(欧洲肿瘤内科学会）癌痛治疗指南 国外最新文献 癌痛控制的四个步骤(Sydney Stick Man) WHO癌痛治疗三阶梯原