转氨酶异常的诊断与处理.ppt

血清转氨酶异常和隐源性肝炎 －－诊断与处理 仅供丁香园内的会员使用请勿用于其它目的 肝病的实验室检测方法主要分为两大类：(1)评价肝脏损伤或估计肝细胞、枯否细胞、胆道系统和肝血管床功能状态的检查；(2)为明确病原学而进行的检查。前者即所谓的肝功能试验，与肾脏、心脏功能检查相比，现有肝功能试验对肝脏功能的评估不够精确。 血清酶学检查 胆红素代谢试验 蛋白质代谢试验 血栓与止血异常的实验室检查 胆汁酸代谢试验 脂质代谢试验 糖代谢试验 色素排泄试验（BSP、ICG） 药物代谢试验，又称负荷试验 血清酶学检查 反映肝细胞损害：ChE、LCAT、ALT反映肝细胞的完整性、AST、ADA、LDH、GDH 反映胆汁淤积：ALP反映胆汁郁积、GGT反映肝微粒体酶诱导、5’NT、LAP 反映肝纤维化：MAO、β-NAG、MMP、TIMPS、PH、GPDA 协助诊断原发性肝癌：GGT-2、ALP-1、α-AFu 肝功能试验的临床评估 就反映肝细胞损伤而言，血清转氨酶最为敏感，但其不能反映肝脏功能 传统的肝脏试验（A、PT）和Child-Pugh分级，对晚期肝病肝脏功能的判断价值最大 染料排泄试验判断肝功能障碍的敏感性较高，但影响因素多、过敏反应和费时限制其应用 半乳糖清除试验和山梨醇清除试验定量判断肝功能可能最为合理，但费时 就反映肝脏损伤而言，至今尚乏能与肝活检组织学检查相比美的肝功能试验，但肝组织学检查亦非万能 血清转氨酶的来源 转氨酶 转氨酶是一组参与细胞内蛋白质代谢的氨基转移酶，几乎存在于所有器官和组织细胞中，但以肝脏含量最为丰富。人体内转氨酶有20多种，临床用于血清学诊断的主要为丙氨酸转氨酶（ALT） 和天冬氨酸转氨酶（AST）。 转氨酶的特性和分布 ALT存在于细胞浆，肝细胞含量最多，肾、心、肌肉次之。AST 60％位于线粒体，其余在胞浆，主要见于心肌、肝、骨骼肌、肾、肺、脑、胰腺、血细胞。 ALT和AST可分布于血清和体液中，正常时两者活性基本相近。 血清ALT的半衰期为47±10h，较AST的半衰期长17±5h 。 转氨酶血症的评价 肝细胞内ALT浓度比血清高1000-5000倍，肝细胞轻度损害时，血清ALT即可明显升高。 1％的肝细胞坏死即可使血清转氨酶升高1倍。 尽管转氨酶体内分布广泛，但因ALT在其他器官的浓度相对较低，故其反映肝损伤较AST更特异。 肝源性AST血症常伴有ALT升高，就反映肝细胞损伤而言，ALT敏感性更高。 影响转氨酶测定的因素 一般实验室多采用光电比色法或分光光度法测定转氨酶的活性，不同的实验室其正常值范围不一。 pH、底物、浓度、保温时间、作用温度和试剂质量等因素均可影响酶的测定。 抗凝剂、吗啡类和阿斯匹林等药物也可影响实验检测结果。 影响转氨酶活性的因素 性别：健康成年男性转氨酶活性可能略高于女性 年龄、妊娠和进餐：对转氨酶活性影响不大 BMI：按BMI将1028名健康成人分为4组（20, 25, 30,30)，各组ALT均值分别为19、28、41、54 影响转氨酶活性的因素 标本明显溶血、过度疲劳、肌肉剧烈活动等可使酶活性增高。 过度饮酒者转氨酶偏高，而常饮咖啡和五味子制剂则降低血清ALT活性。 高糖饮食、应用红霉素和对氨基水杨酸、DKA者血清AST活力偏高；氮质血症者AST偏低。 转氨酶升高的常见原因 非肝源性转氨酶升高 心肌损害 肌肉疾病：皮肌炎、进行性肌营养不良、多发性肌炎 肺梗塞 再障、溶贫 肾小球肾炎、胰腺炎 甲状腺功能亢进症（肌病？） 特征为AST升高为主，AST/ALT1，ALT多为正常，除非有肝脏累及 肝源性转氨酶升高 感染：肝脏特异性感染，非特异性的全身或局部感染累及肝脏 中毒：药物、酒精、工业及生物毒物 代谢性肝病：肝脏内脂肪、铜、铁等异常沉积 淤血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血压、手术 免疫异常：风湿病、自身免疫性肝炎、IBD 胆胰疾病累及肝脏：胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁淤积性肝病 其他：肝硬化、肝癌、浸润性肝病、肝脓肿、多囊肝 360例无黄疸的ALT增高原因分析 －－姚光弼,1964中华医学杂志 急/慢性肝炎109例，肝炎肝硬化21例，隐原性肝硬化38例 其他原因性肝病，包括胆道疾病，共182例 非肝脏疾病10例：急性肾盂肾炎、UC、胃溃疡、支扩、肺脓肿、伤寒、风湿病、痢疾。肝活检示非特异性肝细胞变性和炎症反应 病毒性肝炎血清ALT改变 与其他急性肝损相似，急性病毒性肝炎血清转氨酶常升高10倍以上，甚至高达200倍 血清转氨酶多在黄疸前2周升高，黄疸出现后1周迅速下降 无黄疸肝炎其转氨酶活性常低于黄疸肝炎