医学课件--中心静脉置管术.pptVIP

中心静脉置管并发症的防治 张莉莉 中心静脉置管的使用 在美国，每年约有5,000,000例中心静脉置管术在临床工作上实施。 中心静脉置管可以测量无创方法无法准确检测的血流动力学相关指标，同时可以允许不适于外周静脉安全输注的药物和营养支持的使用。 常用的中心静脉穿刺法：颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺置管术。 中心静脉置管的常见并发症 据报道，15%行中心静脉穿刺置管的病人出现并发症。 5%-19%病人出现机械性并发症 5%-26%病人出现感染性并发症 2%-26%病人出现血栓性并发症 机械性并发症 动脉穿刺，血肿，气胸是最常见的中心静脉穿刺置管机械性并发症（见下表） 根据上表，总体而言，颈内静脉与锁骨下静脉穿刺置管存在发生机械并发症类似的风险。 锁骨下静脉比颈内静脉穿刺置管更容易并发气胸、血胸。 颈内静脉穿刺置管更容易穿刺到动脉。 血肿和动脉穿刺常见于股静脉穿刺置管。且股静脉穿刺更易出现机械性并发症，除非有明确禁忌，应先选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。 然而，锁骨下静脉和股静脉穿刺置管出现严重的机械性并发症（如需要行胸导管引流的气胸、需要输血的出血及行手术治疗）发生率是相似的。 感染性并发症 导管相关性感染了目前认为是由于以下不同的机制所引起： 　１、导管口感染，病原体沿导管外表面移植至导管内；　　　　　２、导管腔内的污染，使病原菌繁殖并通过血行播散。　 一个随机试验发现，锁骨下静脉置管与股静脉置管相比，其总导管相关性感染并发症明显较低，（锁骨下静脉1.2感染每1000导管日，而股静脉置管则为4.5感染每1000导管日，P值0.07）。 　 　现有的证据显示锁骨下静脉置管引起的导管相关性感染低于颈内静脉置管。 　　　因此，选择锁骨下静脉穿刺置管可尽量减少导管相关感染性并发症发生的风险 血栓性并发症 需要行中心静脉穿刺置管的病人基本上都是发生导管相关血栓性并发症的高危人群。 在内科重症监护病房内，常规使用彩色多普勒超声检查可发现约33%病人有静脉血栓形成，其中约25%患者血栓形成与留置深静脉导管相关。 同时，血栓性并发症的发生与留置深静脉导 管的位点相关。 研究结果显示，21.5%行股静脉置管的病人出现导管相关血栓形成而只有1.9%行锁骨下静脉置管的病人出现血栓性并发症，（P0.001）。 另一研究显示，颈内静脉置管的病人是锁骨下静脉置管的病人发生血栓形成的风险的4倍。 因此，锁骨下静脉穿刺置管出现血栓形成的风险最低。 尽管临床上所有血栓的形成都有引起栓塞的可能性，但目前对导管相关的血栓性并发症的重要性还不是很确定。 中心静脉置管并发症的防治 导管类型的选择 抗感染导管 洗必泰、磺胺嘧啶银、米诺环素、利福平覆盖导管表面是抗感染导管最常用的类型 根据临床随机分组实验研究，使用抗感染导管可以降低血源性感染并发症的发生率 使用抗感染中心静脉导管降低置入导管直接引起的医疗费用可达$196/次 但是应该注意的是，由于抗感染导管的越来愈多的使用容易造成耐药性的出现，因此使用的同时应持续监测 单腔和多腔导管的应用 单腔或多腔导管的使用不会直接影响导管相关性并发症的发生率 单腔或多腔中性静脉导管应根据病人对药物输注或营养支持的需要类型而选择 穿刺位点的选择 患者体表特征 临床上中心静脉穿刺置管有多种方法可以选择：包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉穿刺置管。 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺置管都有赖于对颈部解剖结构的透彻了解（见图-1、2） 颈内静脉穿刺点 锁骨下静脉穿刺点 股静脉穿刺点 在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点。 每一个患者行中心静脉穿刺置管术前应充分评估是否存在增加穿刺困难的因素，如以往尝试中心静脉穿刺失败的历史、或曾行需要置入导管的手术、骨骼畸形或穿刺位点疤痕形成等。 当估计中心静脉穿刺困难时，应以病人安全为前提来选择相应的穿刺位点及程序，同时在经验医师指导下进行。 各种深静脉穿刺的相对禁忌症 颈内静脉穿刺置管用于病态肥胖患者较困难，由于这类病人颈部的标志往往模糊不清。 锁骨下静脉穿刺置管不宜用于严重的低氧血症病人，由于锁骨下静脉穿刺较容易出现气胸、血气胸等并发症，一旦出现并发症这类病人难以耐受。 股静脉穿刺置管应避免用于有严重感染的病人，由于股静脉穿刺较容易发生导管相关性感染。 如果中心静脉置管用于休克的液体复苏，可考虑选用股静脉置管，因为其补液速度可满足液体复苏的需要，尤其当考虑