细菌检验的临床应用及耐药.pptVIP

细菌检验的临床应用及耐药菌株 形成的原因分析 细菌检验的现状 1.医院中细菌感染的病人多，做细菌培养的少 2.凭经验用抗生素的多，依据药敏结果用药的少 3.细菌检验速度慢，不能满足临床的需要 4.标本质量不高，使病原菌检出率低 5.细菌室与临床沟通太少，互相抱怨 6.医保的不断完善，以及即将实施的取证倒置。要求提高抗生素使用的水平。我们愿与医生共同努力。 细菌检验现状的原因 1.细菌检验人员应提高自身的素质——提高检出率，加快检验速度。 2.临床医生应协助细菌室留取合格标本。 3.细菌应提供取材的工具。 4.药品供应商对其销售的抗生素作用的宣传力度远远大于细菌室对细菌检验临床应用的宣传力度。 细菌检验的作用 1.寻找病原菌，做药敏试验 2.验证抗生素的疗效 3.提示潜在的病原菌 4.定期总结各种病原菌对不同抗生素的耐药率，为临床医生经验用药提供依据。 三代头孢菌素使用的现状 三代头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功能的副作用相对较小，而被广泛应用。 不应使用头孢菌素的几种情况： 1.产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌 2.耐甲氧西林的葡萄球菌 3.对三代头孢无临床疗效的肠球菌 4.酵母样菌。 例一 某患者3月28日送痰做培养，生长大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌，只对泰能敏感。从我院电脑联网中查出：患者3月22日至25日使用了4天的头孢噻肟。3月26日至28日使用了头孢他啶。待收到细菌报告后改用泰能。至4月3日后，医嘱上未见使用抗生素。 如使用4天头孢噻肟，感染仍不能控制时，应考虑到产超广谱β～内酰胺酶的阴性杆菌。 例二 3月12日某患者送脓性分泌物做培养；生长耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），除对万古霉素及环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药。从电脑中查出：3月5日起用了4天头孢噻肟；3月9日起用了2天舒普深；3月11日起用2天复达欣。待报告单发出后，改用万古霉素，3月17日停用抗生素。 分析：如患者在3月5日做培养，至少可减少3000元的抗生素费用。 例三 2月9日某患者送痰做培养，纯生长大量粪肠球菌。对氨苄青霉素敏感，对所有三代头孢耐药，患者曾使用过头孢哌酮及复达欣。而后才做细菌培养。改用氨苄青霉素一周后，医嘱上未见使用抗生素的记录。 分析：廉价的氨苄青霉素对肠球菌的疗效远远胜过价格昂贵的三代头孢。 例四 某患者送气管吸出的脓性分泌物做培养，纯生长大量白色念珠菌。患者改用大扶康一周后再次做培养，未生长细菌及念珠菌。此前患者曾用头孢哌酮，舒普深及泰能。如提前做细菌培养，可使患者早日康复。 以上四个例子并非否定三代头孢的作用。我院每天大约有200多病人使用三代头孢，而做细菌培养的只占其中的十分之一，足以说明其疗效是肯定的。但在医疗纠纷不断上升，以及取证倒置即将实施的情况下，这十分之一的病人很可能会成为医院中的不安定因素。 由抗生素经销商与细菌检验人员的统计显示 1.目前对革兰阴性杆菌疗效最好的是泰能 2.目前对革兰阳性球菌疗效最好的是万古霉素 3.目前对酵母样菌疗效最好的是大扶康 在不考虑这三种进口抗生素价格因素的前提下，还会出现例外。 例五 某高龄患者因严重的细菌感染，使用了泰能对革兰阴性杆菌；万古霉素对阳性球菌，大扶康对酵母样菌。这三大王牌抗生素并没有使患者解除感染。经痰培养证实生长嗜麦芽窄食假单胞菌（阴性杆菌）。对泰能耐药，只对复方新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大扶康对此菌无效。 引起感染的细菌是个微观世界，需用显微镜和培养基才能检测出来。在长期的工作中，临床医生积累了丰富的抗菌治疗经验。凭借患者的体征、血象、体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种类的性能来决定治疗方案。这种有客观规律总结出的经验如能结合细菌检验提供的微观世界的信息，将使抗菌治疗更合理。细菌检验的费用与一天的三代头孢费用相比，最多只是十分之一。 如葡萄球菌对苯唑西林耐药（MRS）提示对所有β～内酰胺类及泰能耐药 1.90%以上的葡萄球菌产生β～内酰胺酶。此酶可破坏青霉素及半合成的广谱青霉素；如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林等。 2.耐甲氧西林金葡菌是由于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白有重复改变。金葡菌有4至5种PBPs，起着催化糖肽交叉联接作用。其中PBP2 及PBP3 是细菌生存所必需的。 β～内酰胺抗生素与这些PBPs活性部位结合，使细菌细胞壁合成发生障碍而死亡。MRS产生一种PBP2 a，它能代替PBP2 及PBP3