房颤的治疗方案.ppt

房颤的治疗方案 房颤的定义 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 房颤的分类 房颤病因及诱因 某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。 器质性心脏病约（ 70% ）：包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等 不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF） 自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关，Coumel 将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。 心房颤动的并发症与预后 房颤与血栓栓塞(左心耳 经食管心脏彩超) 房颤与心力衰竭（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则） 房颤与心动过速性心肌病（心室率130次/分，可导致~） 房颤与心肌缺血 心房颤动的治疗 转复房颤为窦性心律 控制心室率 抗凝 心房颤动的治疗-复律 瓣膜病房颤：病程小于1年，左房内径60(45)mm,无高度或完全性房室传导阻滞和SSS 房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 药物或电击都可实现复律：初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律；对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。 超过48小时复律应抗凝，前3后4. 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律 心房颤动的治疗-复律 药物复律： 1.目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特 。 2.依布利特2mg iv 30-40min转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用 ） 3.胺碘酮复律的速度较慢，剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给予300～400 mg 时已达到 4.普罗帕酮在2.5 h复律的效益优于胺碘酮。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮； 如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。 对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。顿服剂量[普罗帕酮450 mg （体重 70 kg），普罗帕酮600 mg (体重 70 kg)]可使70%～80% 的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。 心房颤动的治疗-复律 电复律（直流电同步复律） 主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。 起始能量以150 ～200 J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步 体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。 若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。 心房颤动的治疗-复律 维持窦性心律 大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。 首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。 维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。 若无器质性心脏病或仅伴随无并发症的高血压，首选Ic 类药物（普罗帕酮）；伴缺血、心衰者，首选胺碘酮或β受体阻滞剂；迷走神经性房颤，丙吡胺疗效肯定，不宜使用胺碘酮 ；对交感神经性房颤，β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物；对孤立性房颤可先试用β-受体阻滞剂，普罗帕酮疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗；若合并预激综合征（WPW综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。 心房颤动的治疗-