儿童感觉统合能力发展评定量表.docVIP

儿童感觉统合能力发展评定量表Ⅳ 儿童姓名： 性别： 年龄： 班次 出生日期： 年 月 日 测查日期： 年 月 日 尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现？敬请认真、如实填写。 您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 （注意，每一项中只要有一方面符合就算。有不明白，敬请垂询。） 爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。 ……… 5 4 3 2 1 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累，或乘车时经常晕车。 …………… 5 4 3 2 1 虽看到了，但仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。 …………… 5 4 3 2 1 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 ……… 5 4 3 2 1 手脚笨拙，容易跌到，拉他时仍显得笨重。 ………………………… 5 4 3 2 1 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 ………………………… 5 4 3 2 1 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 …………………………………… 5 4 3 2 1 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 …………… 5 4 3 2 1 喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 ……………………………………… 5 4 3 2 1 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。 ………… 5 4 3 2 1 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 ………… 5 4 3 2 1 分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。 …………………………… 5 4 3 2 1 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。 ……………… 5 4 3 2 1 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 …………… 5 4 3 2 1 15、对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕。常常不久就要离开 5 4 3 2 1 16、不愿穿毛衣，不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣领商标要剪掉。… 5 4 3 2 1 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。 …………………………… 5 4 3 2 1 18、害羞不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。 …………………………… 5 4 3 2 1 19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。………… 5 4 3 2 1 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 … 5 4 3 2 1 21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 ………………………… 5 4 3 2 1 22、早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。 … 5 4 3 2 1 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 ……… 5 4 3 2 1 24、常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲或常咬衣物。………… 5 4 3 2 1 25、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。…………… 5 4 3 2 1 26、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头理发为苦事。 5 4 3 2 1 27、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人触摸他或者从后面接近他。…… 5 4 3 2 1 28、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。讨