肺癌合并肺部感染的诊疗策略课件.pptVIP

肺癌合并感染的诊疗策略 什么是肺癌合并感染 肺癌合并感染是指肺癌患者病程中受到的细菌、真菌、病毒及寄生虫等病原体的感染 自身免疫低下，恶液质，干预治疗，侵袭性操作，肿瘤类型及生长部位的特性（中央型肺癌易堵塞致引流不畅，周围型肺癌易致局部血流通气不畅引发定植菌感染等） G-菌65.63%，其次G+菌，真菌第三（有报道显示由于患者肿瘤晚期低免疫，长期的放化疗，免疫抑制，等真菌在院内感染的发生率已上升至第二位） 临床表现 临床表现不典型，可缓慢起病不易发现，可持续低热，可突起高热迅速呼吸衰竭， 胸闷、发热、气短等，还有肺癌或者感染相应的全身症状， 严重的可以出现肺性脑病、多脏器衰竭导致死亡 影像学变现：胸片、CT表现为片状、斑片状的浸润影，其中阻塞肺炎，肺不张尤为突 出。化验检查：大部分患者白细胞总数不高反低尤其放化疗后，而中性粒细胞增高对肺 部感染有较高价值。 呼吸道症状如咳嗽、咳脓痰、胸痛等症状，发热 胸部CT 治疗后 治疗前 根据不同情况选择治疗 在伴有严重感染时应该先行抗感染治疗 机体免疫力差的可以合并适用增强免疫的药物，存在白细胞减少时要升白细胞治疗 胸腔大量积液导致呼吸困难时可以考虑胸腔穿刺放液或者引流，有咯血时适当使用止血药物 因肺癌导致阻塞性肺炎，患者全身感染症状不明显，体质尚好，无手术放化疗禁忌时应首先考虑抗肿瘤治疗，根据肺癌的不同分期采用不同的抗肿瘤治疗手段，在肿瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了 抗生素的选择 字容 在抗生素的选择方面，有三个重要方面要考虑：感染严重程度；患者免疫状况；是否为特殊患者，如多脏器移植后患者。与普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不畅，而合并厌氧菌感染，故选择抗生素时应覆盖厌氧菌。在针对厌氧菌的治疗方面，莫西沙星有抗厌氧菌作用，但不能单独用于治疗厌氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯类、部分β内酰胺类（如哌拉西林）药物对厌氧菌都有效。一般来说首选甲硝唑及碳青霉烯类抗生素，若已应用碳青霉烯类则无需再用甲硝唑。哌拉西林和头孢哌酮钠舒巴坦钠也有一定的抗厌氧菌作用，但作用较弱。肺癌伴感染患者与免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需疗程较长，因其多存在免疫功能低下。抗生素应用时间要根据致病菌的种类，若为铜绿假单胞菌感染，则疗程不短于4天，一般为两周。如果是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌感染，则无需这么长。如果是军团菌感染（HAP中发生率为4%）则抗生素疗程应超过两周。 真菌性感染 对于放化疗后免疫功能抑制的患者，要关注患者的血常规结果和一般状况， 尽量避免交叉感染和院内感染。临床上可以适当给予调节免疫力的药物。多半患者在放化疗后，白细胞能自行恢复，或在集落刺激因子治疗后恢复，出现曲霉菌或多重耐药菌感染不多。肺癌患者往往伴发的为侵袭性肺曲霉菌病。对于侵袭性曲霉菌感染首选伏立康唑，亦可选用伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B。重症患者首选伏立康唑联合卡泊芬净，或两性霉素B联合伏立康唑或伊曲康唑，或两性霉素B联合卡泊芬净。对于多药耐药菌感染，如果有药敏结果，应根据药敏进行抗生素治疗。如果没有药敏，要根据院内监测的近期药敏结果进行经验用药，一般应用特殊使用级别的抗生素进行治疗。同时，积极留取标本做痰细菌加真菌的培养，若有感染，则针对性选择敏感抗生素足量治疗，多采用联合用药。 哪些感染比较棘手 最棘手的感染首先是混合性感染，如细菌合并真菌感染，其发生率较高。最可怕的是曲霉菌感染，其影像学表现与肺癌容易混淆，病情进展快，鳞癌合并空洞的患者易于感染曲霉菌。非发酵菌如嗜麦芽窄食单胞菌也有抬头趋势，且对多种抗生素耐药，仅对磺胺类、左氧氟沙星敏感。目前医院获得性肺炎（HAP）的前三位首要致病原为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（多数为MRSA），所以对混合感染，有时要兼顾阳性球菌治疗。对于多重耐药（MDR）、泛耐药和全耐药的葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等，需考虑黏菌素类或新的抗生素如dofipenem、tigecycline等。有些铜绿假单胞菌株对磺胺、链霉素、氯霉素敏感，但极易产生耐药性。庆大霉素、多黏菌素B/E，氨基糖苷类、第三和第四代头孢菌素等抗生素作用较明显，一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对其也有很强的抗菌作用，有效率约为80%。联合用药可提高治愈率，减少耐药菌株的产生。消毒措施对预防铜绿假单胞菌感染有重要作用。 最常合并的阻塞性肺炎如何治疗 单击添加 单击添加 1. 对于肺癌伴有阻塞性肺炎的患者，若引流不畅，则肺部感染难以控制。如果为坏死伪膜阻塞，只需在支气管镜下将其清除即可，若为肿瘤组织阻塞，则需要腔内治疗，方能使引流通畅。 2. 在目前的放疗技术条件下，可通过增加放疗剂量、缩短疗程，在短期内达到治疗效果。 我们有一半的患者接受放疗后肺