商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究（保险论文）3.docVIP

商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究 中文摘要：新型农村合作医疗作为一项旨在提高农民医疗保障水平的社会保障制度，自试点以来一直在摸索有效的管理办法。其中，商业保险参与新农合建设是一条重要的探索之路。随着新农合发展水平的不断提高，商业保险在角色定位上应当实现从现有的“点式参与”到“过程参与”的跃升，在参与模式上实现从“基金管理”模式为主到“层级管理”模式为主的转变，在广度和深度两个方面不断扩展商业保险参与新农合的实现路径。 ?? 中国保监会在2007年全国保险工作会议上提出，“推动健康保险发展，提高人民群众的医疗保障水平。积极参与医疗卫生体制改革，继续做好保险业参与新型农村合作医疗工作”。积极参与农村医疗保险事业是今后一个时期保险业改革发展的重要任务之一。2006年，中国人寿、太平洋人寿、平安人寿、新华人寿、中华联合、人保财险等6家保险公司在江苏、广东、河南、福建、浙江、山东、山西、新疆等8个省、自治区的66个县(市、区)参与新农合试点工作，参合农民2136万人，参合率91％。当年共筹集合作医疗资金10.99亿元，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额9.65亿元。通过商业保险公司参与新农合业务，促进了新农合运行机制的完善、降低了新农合经办成本、提升了经办能力、提高了农民的满意度［1］，但同时商业保险参与新农合工作在自身定位、参与模式以及实现路径上仍处于摸索阶段，在实施过程中也不断暴露出问题和弊端，这些都是需要我们做进一步理论思考的地方。 ???? 一、从“点式参与”到“过程参与”：商业保险在新农合中的角色再定位 ??? 新型农村合作医疗是由政府组织、引导和支持，农民志愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。具体说来，多元筹资模式、政府主导的多元合作管理组织模式、类似城镇社会保险的支付方式、指定与市场竞争相结合的医疗供方选择方式［2］构成了新农合的基本制度框架。在这一基本制度框架中可以看到新农合运行的三个关键环节：新农合资金的筹集、安全高效的管理、新农合资金的分配。通过三年多的试点，新农合不断暴露出其运行问题，从根本上来看面临两大难题：一是保障水平低。有限的多方投入和迅速增长的医疗需求之间存在较大的差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用以及较高的发病率使“保大病”的目标在很多地方实际上难以实现。二是管理成本高。管理费用占到总经费的10％以上，有限的资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有作用［3］。 ??? 面对这些难题，新农合不断实现制度创新，其中将商业保险公司引入到新农合就是一项重要的制度创新。目前，商业保险公司参与新农合的切入点主要放在对新农合经办模式的参与上，也就是主要参与新农合的基金管理环节，其发挥的正向功能也主要集中在管理层面上。因此，我们可以认为现有的商业保险参与新农合主要是一种以“基金管理”为切入点的“点式参与”，解决的是新农合运行过程中的管理效率问题。事实上，新农合运行当中面临的核心问题在于如何进一步提高保障水平，吸引农民自愿参保。而目前所实施的商业保险“点式参与”的方式难以实现这一目标，这就需要转化商业保险在新农合当中的角色定位，实现一种对筹资、管理和分配三个环节全面参与的“过程式参与”。 ??? 首先，“过程式参与”是提高保障水平的要求。保大病与保小病之间的矛盾、大病医疗费用的补偿率和封顶线过低，一直都是影响新农合在“自愿参合”前提下可持续发展的核心难题，因此如何提高保障水平是不同经济发展水平地区新农合发展的共同难题。商业保险现有的点式参与新农合，并没有突破新农合的制度框架，不可能在管理层次上根本解决提高保障水平的问题。这就需要商业保险参与新农合的筹资环节，把具有福利性质的合作医疗仅限定于基本医疗层次，同时增加基本医疗层次之外的具有风险性质的“超合作医疗”保险业务，达到提高保障水平的目的。由农村基层组织行使农村补充保险收取保费并向保险公司统一投保的职能，从而使事权、财权和监督权分离，利用商业保险公司跨越组织管理和保险技术障碍。保险费的承担方式和保险金额根据不同农村的经济状况进行调整［3］。这就是实现“超合作医疗”保险业务的一种有效方法。 ??? 其次，“过程式参与”是实现由“合作办医疗”到“合作购买医疗”转变的要求。通过商业保险的点式参与新农合虽然达到了提高农民满意度的效果，但这里的农民满意度仅仅是指对新农合包括报销等在内的管理机制的满意度提高了，而推行新农合的根本目标是要解决广大农民“看病难、看病贵”问题，提高农民对农村医疗卫生服务的满意度。要实现这一满意度的提升就需要实现由“合作办医疗”到“合作购买医疗”的转变，要通过有力的市场机制整合农村卫生资源。在现有的新农合制度框架内，卫生部门一方面作为农村卫生资源的管理部门，另一方面作为新农合基金的管理部门，集