荷泽市管理年医疗质量管理效益考核细则.docVIP

菏泽市医院管理年活动考核细则???????????????? ?????????????????????总分：1000分部方案要求 标准要求 考核细则 标准分 检查方法与评分 扣分依据 实得分 一、质量安全（320分） ? 提高医疗质量，保障医疗安全。 1. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 1-1根据第二周期等级医院评审细则质量指标要求（不含下文涉及到的质量指标）。 30 查阅资料；抽查2006年50份住院病历。 质量指标有1项未达标，扣5分（参见等级医院评审细则质量指标要求）。 ? ? 2. 严格执行诊疗护理常规、规范。 2-1? 诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。 8 抽考5名医生、5名护士，每人抽考2项常规操作。 有1项操作不合格扣2分。 ? ? 2-2? 严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗感染药物使用管理规范（含卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》）以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。处方合格率100％。 12 抽查2006年50份住院病历、20份门诊病历、100份门急诊处方（含急诊处方50份） 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理的，发现1例扣3分；处方有一份不合格，扣1分；发现其他违规行为酌情扣分。 ? ? 3. 严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。 3-1? 核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量高。 50 查阅资料、现场察看、暗访，抽查2006年手术病历20份、死亡病历的50%、5份疑难危重病例病历。 1项制度执行不到位扣5分；发现1例未讨论扣15分，1例讨论不符合要求，扣10分。 ? ? 4. 强化“三基三严”训练。 4-1? 有“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩制度及措施，并认真落实。 50 查阅相关资料、台账。抽考40名医技人员和10名护士“三基”知识。 无制度和措施不得分；制度和措施落实不到位扣30分。有一名考核成绩不合格，扣5分。 ? ? 5. 急诊科（室）建设符合“省急诊科建设管理规范”及市卫生局医政工作会议要求。 5-1? 急诊绿色通道畅通，制度健全；人员到位并相对固定，ICU与急诊科统一管理，设施设备配套；急救物品完好率达100%。 8 现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置及ICU管理等情况。 绿色通道不畅通，扣4分；制度不健全，扣4分；设施、设备有一个种类不配套，扣4分；药品缺一种，扣2分。人员相对固定（50%）不到位扣5分。ICU与急诊科不实行统一管理，扣3分。 ? ? 5-2? 院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。 12 现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。 院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣6分。 ? ? 5-3? 急诊急危重病人抢救成功率≥80%，病房危重病人抢救成功率≥84%。 8 危重病人抢救成功率每下降1%，扣4分。 ? ? 5-4? 急诊留观时间不超过72小时。 12 查阅记录、急诊观察病历。 急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣4分。 ? ? 6. 临床实验室质量控制符合要求。 6-1? 室内质控和室间质控成绩达良好以上。 20 查阅质控台账。 在市室间质控工作中，成绩良好以下的，扣10分；未正常开展室内质控的扣10分；室内质控成绩良好以下的，扣10分。 ? ? 7. 认真执行医院感染管理、医疗废物管理相关法律、法规、规章和规范。 7-1? 医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。 4 检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。 组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。 ? ? 7-2? 医疗废物处置符合规定。 10 查看医疗废物的分类收集、运送、暂存和处置情况。 有1项不符合要求扣5分。 ? ? 7-3? 无菌手术切口感染率≤0.5%。 6 查阅2006年相关手术病历30份。 发生手术切口感染有1例扣2分。 ? ? 8. 科学、规范管理临床用血。 8-1? 使用采供血机构制备的成份血（含去除白细胞）。成份输血率达100% 。 10 查阅2006年临床用血记录。 自行制备成份血，不得分；成份输血率每下降1个百分点扣5分。 ? ? 8-2? 临床用血管理规范，全血、成份血输血适应症合格率≥90%，无输血安全事故发生。 10 查