慢性充血性心衰治疗进展.PPTVIP

慢性充血性心衰治疗进展 武汉亚洲心脏病医院 程远植 前言 慢性心衰在临床上很常见,美国统计共有近500万例慢性心衰患者,且每年新增加的慢性心衰患者高达70万.我国估计慢性心衰的绝对人数可能比美国多. 近年来,由于分子生物学的发展,对心衰的发生机制有了深入的研究,国际上大规模临床试验对心衰的治疗也提供了大量的实证.因而,心衰的药物治疗概念有了较大的改变和更新. 心衰发生发展机制的研究进展 慢性心衰的发生发展是一个非常复杂的过程,有多种因素参与,近年大量的研究显示在心衰的发生发展过程中,神经、激素系统长期过度增强是慢性心衰进行性恶化的一个重要原因.起初神经、激素系统激活可能短期内增强心肌收缩力,维持循环和重要器官的灌注,但长期持久的活性增高则促使心肌重构和心室重塑,最终导致心衰的发生和发展. 心衰发生发展机制的研究进展 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R-A-A系统）激活 心衰发生发展机制的研究进展 局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统 心衰发生发展机制的研究进展 交感神经-肾上腺系统亢进 心衰发生发展机制的研究进展 交感神经-肾上腺系统亢进（2） 在持久和过量的去甲肾上腺素作用下，心肌细胞发生许多生物学变化，其结果是促进心肌细胞的坏死和凋亡。 Cohn J N等医生[4]研究心衰患者的血清去甲肾上腺素水平，越高者其预期的生存率越低。 心衰药物治疗的新思路 应用实践ABCD Anti-heart failure positive inotropic 抗心衰正性肌力药 Beta-adrenergic blckade β受体阻滞剂 CE-I,Converting Enzyme Inhibitor 血管紧张素转换酶抑制剂 Diuretic 利尿剂 A（Anti-heart failure positive inotropic drugs）1 洋地黄是传统的正性肌力药，此外它还具有降低交感神经系统和RAA系统的活性，增加迷走神经张力的作用。是正性肌力药中唯一的能保持左室射血分数（LVEF）持续增加的药物。 1997年发表的DIG试验[5]，入选心衰患者6801人，在ACE-I和利尿剂标准治疗基础上加用地高辛平均37个月，大多数患者剂量为0.25mg/d，结果地高辛有降低心衰恶化，而且是唯一的长期治疗不增加死亡率的正性肌力药物。 1997年美国FDA正式批准了地高辛这个争议了200多年的老药——用于治疗心衰，确认了地高辛治疗心衰的有效作用。 A 抗心衰正性肌力药 洋地黄作用机理 A（Anti-heart failure positive inotropic drugs）3 β受体激动剂通过与心肌细胞膜上的β受体结合激活腺苷酸环化酶，促使ATP转化为cAMP。 静脉用的β受体激动剂有多巴胺和多巴酚丁胺，连续静脉滴注72小时则可能出现耐药性，室性心律失常的发生率和死亡率明显增高。 口服β受体激动剂有舒喘灵、普瑞特罗、吡布特罗、特布他林等均可产生短期效应，大剂量还能增加心律失常的发生率和病死率[6]。 A（Anti-heart failure positive inotropic drugs）4 磷酸二酯酶抑制剂 通过抑制cAMP的分解来提高细胞内cAMP的浓度，产生正性肌力的作用。 氨力农、米力农、依诺昔酮等短期应用可增加心排量，降低左室充盈压。 这些药物治疗重度心衰的大系列随机对照临床试验治疗组均显示死亡率明显增高而被迫提前中止试验[6]。 B β受体阻滞剂(1) 2 Bβ受体阻滞剂（Beta-adrenergic blockade）2 1998年Lechat等医生[8]汇集了前瞻性、随机双盲对照试验用β受体阻滞剂治疗慢性心衰18项试验，并进行汇总分析。心衰病因为缺血性心脏病和扩张性心肌病，心衰多为NYHA分级II~III级，结果总死亡危险降低32%，由于病情恶化需住院率下降41%，心功能LVEF有极显著改善。 Packer等医生[9]报告了一组大型临床试验，共有1 094例慢性心衰患者在常规治疗的基础上加用β受体阻滞剂卡维洛尔，结果治疗组的总死亡率极明显地低于对照组，相关危险降低66%。 2 Bβ受体阻滞剂（Beta-adre