病历书写规范（诊断学第七版）.docVIP

主 诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。 2、一般为20字左右。 3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗。 4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。 现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因； 2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素； 3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状； 4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系； 5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料； 6、诊疗经过：何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果； 7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。 8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内； 9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录； 10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。 既往史：1、预防接种及传染病史。 2、药物及其他过敏史。 3、手术、外伤史及输血史。 4、过去健康状况及疾病的系统回顾。 如：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史；无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切 接触史等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。 造血系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。 个人史：1、出生地及居住地 无血吸虫病疫水接触史，无到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况； 2、生活习惯及嗜好 无（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）嗜好及其用量和年限； 3、职业和工作条件 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史； 4、冶游史 无婚外性行为，无患过下疳、淋病、梅毒等。 （小儿） 个人史：出生史： 系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。 喂养史： 母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。 生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。 婚育史：已/未婚，X岁结婚，配偶健康状况、性生活情况（关系和睦）。 足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数（GXPX）、计划生育措施。 月经史：初潮年龄*行经天数/月经周期天数*末次月经时间（或绝经年龄） 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 家族史：1、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无患有同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 2、家族中有无结核、肝炎、性病等传染病史。 3、有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 T： P： R： BP： W ：（小儿） 一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和