医院二甲复审医疗管理制度.doc

***人民医院制度管理规范 第一章 总则 第一条 为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。 第二条 制定制度应遵循以下原则： （一）合法性原则； （二）稳定性与适时修改、废止相结合； （三）民主集中制原则； （四）协调统一的原则。 第三条 本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。 第二章 组织 第四条 医院质量与安全管理委员会（成员见“医院质量与安全管理委员会”，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。 第三章 制度制定 第五条 制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对相关员工提供指引和进行约束； 第六条 所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度； 第七条 制度编制流程如下： 1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制； 2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲； 3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与； 第四章 制度审核 第八条 委员会会议审查的主要内容包括： 1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触； 2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要； 3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确； 4、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。 第九条 所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。 第五章 制度发布与解释 第十条 制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。 第十一条 制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。 第十二条 制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同； 第十三条 属于制度的具体实施细节问题，由该制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进行解释。制度解释与制度具有同等效力。 第六章 制度推行 第十四条 委员会应统筹作好制度推行工作，包括制度实施基础工作的落实、必要的制度解释和培训、以及制度执行情况的督导检查等； 第十五条 各职能部门/下属科室应自觉严格按医院各项相关制度要求开展工作，各单位负责人应建立好内部的制度推行与督导检查体系； 第十六条 委员会不定期对每个科室进行督导检查，根据实际情况作好督导检查记录，对存在问题进行整改。 第七章 修改、废止和编纂 第十七条 制度有下列情形之一的，需要修改： （一）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的； （二）因有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的； （三）规定的分管部门或者执行部门发生变更的； （四）同一事项在两个以上规章中规定且不相一致的； （五）其他需要修改的情形。 制度修改的程序，参照本规定第三章、第四章的规定办理。 第十八条 规章有下列情形之一的，应当予以废止： （一）规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的； （二）因有关法律、行政法规已经废止或者修正的； （三）同一事项已由新规章规定，并发布施行的。 废止制度，应当由委员会提出报告，经分管领导审查批准。 第八章 附则 第十九条 本办法由医院管理委员会制定、解释和修改。 第二十条 本办法自颁布之日起执行。 医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 第一条 医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。 医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第二条 医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。 第三条 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。 第四条 医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。 第五条 医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照《山东省病历书写基本规范