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ICU患者营养支持的监护 中心医院ICU 李玉芳 营养支持的重要性 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 营养支持的途径 PN :肠外营养 ——TPN:( total parenteral nutrition, TPN) EN: 肠内营养( total enteral nutrition, TEN) PN+EN 肠内营养 肠内营养(EN)是指对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将由中小分子营养素组成的，只需化学消化或不需消化的营养液注入胃肠道，以提供营养素的方法，是预防和纠正营养不良的一种营养支持治疗方法 肠内营养输注方式 一次性输注：用注射器将营养液缓慢注入喂养管，每次200ML左右，6~8次/日。 间歇性重力输注：营养液借重力缓慢滴入胃肠道,250~400ML/次，每日4~6次。速度20~30ML/min 持续输注：使用营养泵持续泵入胃肠道，持续16~24H/日 肠内营养并发症 1、胃肠道并发症： 恶心、呕吐：营养液气味难闻；配方中脂肪含量过高；高渗透压导致胃潴留；输注速度过快等。 腹泻：制剂选择不当；渗透压过高；输注速度过快；温度过低；肠道菌群失调等。 肠内营养并发症 2、感染并发症：营养液污染；输注系统污染；吸入性肺炎等 3、代谢并发症：与营养的监测系统是否完 善有关。 主要有：水电解质代谢异常，糖代谢异常，微量元素代谢异常，维生素及脂肪酸缺乏等。 发生率低于肠外营养。 肠内营养并发症 4、置管并发症: 经鼻置管：鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡，鼻窦炎，中耳炎等。预计超过一月者，应选择胃或空肠造瘘。 胃造瘘：胃与腹前壁固定不紧密，导致胃内容物漏出，引起腹腔感染。应及时缝合 空肠造瘘：肠梗阻（肠蠕动异常），瘘口周围渗漏。 肠内营养的护理 妥善固定，防止脱出。注完饮食后，末端用纱布包好夹紧，固定于病人床边。 保持通畅，每次管饲前后均要用生理盐水冲洗。每次冲洗的液量至少为20ml。 管饲前先确定管端位置（抽胃液或X片证实） 监测胃内残留量：每4小时测定一次，保证胃内残留液少于200ml，以防引起误吸。 胃内营养应抬高床头30~45度，防止返流误吸 记录营养剂的名称、容量、浓度与滴注速度 肠内营养的护理 代谢方面的监护： ①每日应记录病人的液体出入量。 ②定期测定尿糖及酮体，血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。 ③定期查血糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐。 ④定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定 ⑤留24小时尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钾、钠、钙、镁、磷测定。 肠外营养 肠外营养(PN)是指对于胃肠道功能障碍的患者,通过静脉途径提供营养素，以维持机体代谢所需的方法。 肠外营养非适应症 不宜给予肠外营养支持的情况： ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 肠外营养强适应症 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％； ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 ③放射性肠炎 ④严重腹泻、顽固性呕吐7天。 肠外营养强适应症 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 肠外营养有效适应症 大手术、创伤的围手术期 ：对于严重营养不良病人可减少术后并发症。术前进行营养支持7-10天；术后5-7天胃肠功能不能恢复者，术后48h内开始肠外营养支持 肠外瘘 ：可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 肠外营养输注途径 1、经周围静脉： 部分营养物质经静脉输入，是对患者肠内营养摄入不足的补充。 ①短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于900mOsm／L者； ②中心静脉置管禁忌或不可行者； ③导管感染或有脓毒症者。 肠外营养输注途径 2、经中心静脉（包括PICC）： 全部营养物质经静脉输入。 ①肠外营养超过2周； ②营养液渗透压高于900mOsm／L者。 肠外营养制剂 单瓶输注：如氨基酸、脂肪乳、维生素、电解质等。 全合一： TPN的配制 配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。 钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和