(2013版)湖北省生物安全实验室备案登记附表.docVIP

(2013版)湖北省生物安全实验室备案登记附表.doc

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附件1: 湖北省生物安全实验室 备案登记表 单位名称(公章) : 实验室名称 : 生物安全防护等级名称 : 报送备案日期 : 湖北省卫生厅制 填 表 须 知 使用计算机打印,字迹清楚,不得涂改。 本表格填写一式二份,同时附电子版。 填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编第 页,共 页。 在“□”内选择“√”表示确认,其他标记或符号无效。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。 本《备案表》无实验室设立单位盖章和法人签名无效。 本《备案表》所附附表: 附表:1、病原微生物检验项目表 2、实验室人员一览表 3、实验室生物安全及防护设备配置表 4、实验室生物安全管理体系文件目录 5、实验室备案审查表 1.1 实验室名称: 地 址: E-mail: 邮 编: 传 真: 负责人: 职 务: 电 话: 联系人: 职 务: 电 话: 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填) 名 称: 地 址: E-mail: 邮 编: 传 真: 负责人: 职 务: 电 话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填) 名 称: 地 址: E-mail: 邮 编: 传 真: 负责人: 职 务: 电 话: 1.4 实验室设施特点:固定□ 临时□ 可移动□ 其他□ 1.5 法人类别: 1.5.1 独立法人机构: 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2 实验室所属法人(非独立法人机构填此项) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.6 生物安全实验室总人数: 名,其中: 高级职称 名,占 %;中级职称 名,占 %; 初级职称 名,占 %;其他人员 名,占 %; 1.7 生物安全实验室面积: (㎡)实验室数量 (间) 1.8 实验室生物安全防护水平:一级□ 二级□ 1.9 实验室投入使用的时间: 年 月 日 2. 提供资料状况: 2.1 病原微生物检验项目表 □ 2.2 实验室人员一览表 □ 2.3 实验室生物安全及防护设备配置表 □ 2.4 实验室生物安全管理体系文件目录 □ 2.5 其他证明资料:法人证明复印件 □ 法定代表人授权批文 □ 机构的设置批文复印件 □ 其他: 3. 实验室使用目的(可多选):检 测□ 教学□ 临床诊断□ 科学研究□ 生产□ 其 它□(请注明: ) 4. 声 明: 本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核,实验室符合备案所规定的所有要求,并对实验室负责人进行了相关授权,保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确,保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限,如有失实或隐瞒,本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。 单位法定代表人签名: 日期: 年 月 日 附表1: 病原微生物检测项目表 序号 病原微生物名称 危害程度分类 实验活动简要概述 备 注

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