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湖南省中医病历质量评价标准 病历是做什么用的？（为什么要书写病历？） 1、医疗资料的收集和保存 2、医疗信息的传递和共享 3、医学思维的训练与养成 4、法律证据的原始依据 协和张之南教授说过： 病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看的准确、明了、舒服 中医病历分类 中医病历包括门诊病历及住院病历 由于住院病历涉及的内容非常广泛，故各医院病历检查与评价的重点是住院病历 病历质量评价目的 病历质量评价是对病历质量进行定性或定量的鉴定。 通过一定形式、规模的质量评价，使医院、科室、个人对完成病历书写职能感到一定的压力或满足，从而激发质量第一的愿望，自觉遵守医疗规章制度、诊疗规范及操作常规, 保障医疗安全,提高医疗质量。 通过病历质量评价、反馈，促进医疗质量的持续改进。 病历质量评价的具体内容 病历质量评价包括形式及内涵两个方面 形式是基础，内涵是质量保证 病历形式质控包括病历书写时间及病历规范性与完整性等。 湖南省中医病历评价标准 扣分原则 扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项否决制。其他问题按严重程度扣0.2～5分。 问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内容理解的问题扣分少。 每项累计扣分不超过该项的总分。 住院病历质量评价标准 一、分级标准 采用100分制 甲级病历≥90分 乙级病历75～89.9分 丙级病历＜75分 二、评价标准 包括整体质量评价及单项否决项目两部分。 （一）单项否决项目 有下列情形之一者视为丙级病历： 1、不具备资格人员书写的病历。 2、入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定时限内完成。 3、手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书。 （一）单项否决项目 有下列情形之一者视为丙级病历： 4、特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书。 5、现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每项扣分超过应得分。 6、主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治疗脱节。 （二）整体质量评价 标准分大项 病案首页 4分 入院记录 30分 病程记录 58分 医嘱 4分 其他 4分 评价标准具体内容 检查内容 质量要求 应得分 评价（扣分）标准 1、病案首页 2、入院记录 3、病程记录 包括首次病程记录及日常病程记录两部分，是病历的核心部分。 日常病程记录中的手术记录、阶段小结、转科记录、出院记录等记录内容比较独立，另立专项评价。 上级医师查房是医疗质量的重要保证，亦另立专项评价。 首次病程记录 门诊病历质量评价 分为初诊病历及复诊病历 分级标准： 无复诊的门诊病历总分为100分，甲级病历≥90分；乙级病历75～89分；丙级病历＜75分。 有复诊的门诊病历总分为150分，（初诊记录100分，复诊记录50分）甲级病历≥135分；乙级病历110～134分；丙级病历＜110分。 复诊记录 1、初诊记录 应记录未记录每项扣2分； 叙述不详细或病史叙述不清扣2分 记录错误扣20分 20分 主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及既往史等 病史 不简明扣1分 不确切扣2分 错误扣10分 10分 记录患者就诊的主要症状或体征及持续时间 主诉 缺项或错填每处扣1分 2分 就诊时间（急诊应具体到分钟）、科别各项填写齐全 一般 项目 缺项或错填每处扣1分 5分 9项填写齐全 首页 术语使用不规范每处扣0.5分； 医师签名遗漏或不清楚每处扣1分； 有刀刮涂改每处扣1分。 5分 卷面整洁，规范 正确使用医学术语 医师签名清晰易认 其他 记录不完整、不具体扣10分 理法方药不一致，酌情扣5～15分 诊疗措施错误扣28分 28分 理法方药一致 诊疗措施合理，符合病情 准确记录药物名称、剂型、剂量、用量、用法等 随诊要求及注意事项 处理 不规范扣2分 未作诊断扣10分 10分 中西医双重诊断 诊断 应记录未记录每处扣2分；每缺一项扣3分 20分 阳性体征、有鉴别意义的阴性体征和实验室检查结果 体格检查 辅助检查 * * 罗耀红 湖南中医药大学第一附属医院 缺项或错填每处扣0.2分 4分 ⑴项目填写齐全，空格项目画“斜”线 ⑵中、西医诊断准确，病名规范 病案首页 评价标准 应 得 分 质量要求 检查内容 不规范扣2分 不简明扣1分 不能导致第一诊断扣2分 2分 ⑴规范正确、重点突出、简明扼要 ⑵反应疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断 主 诉 缺一项扣0.2分 1分 包括姓名、性别、年龄等11项 一般 项目 与主诉不一致扣5分 缺乏条理性扣