高血压脑出血发病机理及外科的治疗进展.ppt

高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 高血压脑出血(H ICH)是指在高血压病情况下发生的脑实质内出血，已成为危害人类健康的常见病、多发病,以发病率高、致残率高、死亡率高而著称，致残和死亡原因主要为急性颅内血肿的占位效应和出血本身对脑组织及血管引起的一系列病理损害。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 常见发病部位： 基底节区 丘脑 脑叶 小脑 脑干 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 以往认为，H ICH后血肿直接机械性压迫微循环可引起周围组织缺血，同时血块凝缩、蛋白聚集，其液体静压相互作用，导致血液的水分向脑组织流动产生水肿，这是形成原发性脑损伤并引起脑水肿的基础。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 近年来的研究发现，脑出血后局部血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是继发性脑水肿产生的物质基础，其中凝血酶在脑出血后脑水肿形成机制的研究比较引人注目。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 现在认为H ICH后血肿直接机械性压迫引起局部脑循环和脑代谢障碍，同时血凝块释放的凝血酶、红细胞代谢产物等活性物质，均可引起局部脑水肿，引起代谢紊乱，甚至神经细胞缺血坏死。因此，H ICH后及时清除血凝块，避免或减少其释放损害性化学物质，有助于减轻脑水肿的发展和持续时间，保护脑细胞，改善预后。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 2　手术时机 基础研究证明，脑出血一般在3分钟内形成，6-7 h后血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿，脑组织坏死随时间增长而加重。脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对周边脑组织造成的继发性损伤。这些发现为外科手术治疗H ICH提供了理论依据。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 临床上根据手术时机的不同分为超早期(发病6 h以内)、早期(发病6-48 h)及延期手术(发病48h以后)。大多实验均证明,超早期(≤6 h)微创术治疗优于早期或延期手术。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 目前大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术(发病7 h内)治疗。 优点为：(1)手术治疗解除血肿对脑组织的压迫，改善局部脑循环,减轻脑缺氧和脑水肿，阻断颅内高压→脑灌注降低→脑水肿加重→颅内压更高的恶性循环，使脑组织继发性损害降至最小程度，从而提高术后生存率，降低致残率。 (2)避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑病，减少术后并发症。 (3)减少血液分解物对脑组织的损害。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 2.2　手术适应证　 病人的意识状态、出血部位和出血量、发病到就医的时间、继发损害和并发症是选择适应证时需考虑的主要问题。 目前相对得到公认的是：出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术，而对于深昏迷、双瞳孔散大、呼吸不规则的病例，手术亦无太大帮助。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 王忠诚总结要点: 1．出血量:幕上30ml,小脑10ml 2．部位:浅部优先，如皮质下，壳核，小脑 3．病情的演变:进展迅猛，短时间内陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术. 4．意识障碍:Ⅰ级不需手术Ⅲ级最适合手术，Ⅱ 、 Ⅳ级绝大多数适合手术，Ⅴ级不适合手术 5．其它:年龄，血压，病前是否心、脑、肾等严重疾患，家属意见，是否理解手术效果 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 近年来随着微创手术的发展，大大扩展了手术适应证，临床上除了那些濒临死亡及出血性疾病的病例不考虑手术外，一般情况下无手术禁忌证，而随着社会老龄化的趋势，手术患者的年龄范围也逐渐放宽。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3　手术方式 3.1　传统骨瓣开颅血肿清除术　 骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法，其优点是:可以直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，而且止血可靠减压充分，可迅速解除对脑组织的压迫，使患者比较安全地渡过手术恢复期。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路几种方式进行血肿清除。 多可用于部位较浅(如皮质下、壳核等的出血)、出血量大及意识状况逐渐恶化的早期脑疝患者。小脑出血也多主张采用此法,以达到迅速减压的目的。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 该术式的缺点是H ICH患者常合并其他多脏器损害，又多为老年人(对手术耐受能力差)，而手术多需全身麻醉，手术时间长，创伤较大，脑组织水肿反应重，患者康复后需行颅骨修补手术等。 高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3.2　小骨窗血肿清除术　 因传统的开颅手术存在诸多的缺陷和不足，且随着显微外科的发展，直视下清除血肿又基本上不加重脑组织损伤已成为可能。故一些学者在此基础上经过不断改进，形成了小骨窗血肿清除术,术中可辅以手术显微镜、神经内镜，提供