冠心病外科的治疗的体外循环.ppt

冠心病外科治疗的体外循环 李 欣 上海市胸科医院体外循环科 冠状动脉旁路移植术 Coronary Artery Bypass GraftingCABG 冠状动脉狭窄所致的心肌缺血可以通过手术途径建立旁路以增加冠状动脉狭窄远端组织的血供——简称“冠脉搭桥” 第一节 冠脉循环 一、冠状动脉 二、心脏静脉 三、冠状动脉循环的特点 一、冠状动脉－左冠状动脉 左冠状动脉（left coronary artery，LCA）：起自主动脉的左冠状动脉窦，主干长大约10 ~ 15mm 沿室间隔向下为前降支（anterior descending branch， LAD） 沿左房室沟到达左室后壁者为回旋支（circumflex branch, LCx） 在左前降支和回旋支的分叉部常发出一个较大分支称对角支（diagonal branch, Dx） 间隔支、左房支、侧支、隔支、后降支（PDA) 左冠状动脉解剖图 一、冠状动脉－右冠状动脉 右冠状动脉（right coronary artery，RCA）：起自主动脉右冠状动脉窦，走行于右房室沟内，后半段绕至心脏右后方达后室间沟，形成后降支并发出室间隔后动脉供应室间隔后部血运 走行过程中还发出：窦房结支、右室圆锥支、右房支、右室支、边缘支、房室结支 右冠状动脉解剖图 一、冠状动脉－“优势型” 右冠状动脉发达，末端形成后降支分布至左室后壁者称“右优势型” 左冠状动脉发达并发出后降支分布到右室后方者称“左优势型” 处于二者之间称为“中间型”或“均衡型” 我国调查资料以右优势型居多约为67% 右优势型示意图 一、冠状动脉－传导系统的血液供应 窦房结支，通常起自右冠状动脉起始部，但也可以发自左冠状动脉回旋支 房室结支，多数发自右冠状动脉相当于房间隔后方的U形弯曲段，但也可能起于左冠状动脉 结间束可能由心房支供血 左右束支由室间隔支供血 一、冠状动脉——侧枝循环 冠状动脉末梢之间的吻合支 （1）肺动脉圆锥支吻合支 （2）右冠状动脉与回旋支的心房支吻合 （3）回旋支心房支与右冠状动脉心房支吻合 （4）前后室间隔动脉吻合 冠状动脉与心脏外血管的交通支：主要通过心包动脉网连接于冠状动脉和主动脉之间 二、心脏静脉系统 心肌深部静脉起于心肌各部，直接流入心腔，以右房最多 浅静脉系统起于心肌，在心外膜下汇成网干，肉眼可见，国内将其命名为：心大静脉、心中静脉、心小静脉、左房后静脉、左室后静脉、锐缘静脉、右室前后静脉和冠状静脉窦 心脏浅静脉系统示意图 三、冠状动脉循环特点－时相变化 冠状动脉血流的时相变化 在一个心动周期中，左室冠状动脉血流有明显的时相变化，在心脏收缩期间暂停或大为减少，在舒张期间则明显增多。心脏舒张期冠状动脉血流量大约是心收缩期的二倍 原因：心肌收缩力、冠脉开口解剖特点 三、冠状动脉循环特点：心内膜下心肌灌流的特点 心肌收缩力对冠状动脉血管床的挤压力是影响冠状动脉血流的重要因素 心肌收缩力愈强，这种挤压力愈大，冠脉血流愈小 当左心室心肌收缩时，心肌从外层到内层形成了一个由小到大的张力梯度，因此心收缩期心内膜下冠状动脉灌注阻力最大，冠状动脉流量最少 内膜下心肌几乎完全依赖于舒张期冠状动脉灌流。左心室内膜下心肌对缺血缺氧十分敏感，易于发生缺血缺氧性损伤 心室肌压力梯度示意图 三、冠状动脉循环特点：调节机制 冠状动脉血流量在生理情况下主要受冠状动脉口径的大小和冠状动脉系统灌注压的影响 冠状动脉血流的力学公式是：CBF = BP/CVR，即冠状动脉血流（CBF）与冠状动脉灌注压（BP = 主动脉压 ? 右房压）成正比关系，与血管阻力（CVR）成反比关系 Poiseuille公式，CVR= 8ηL/πr4（ r为冠状动脉血管管道半径，L为冠状动脉血管的长度，η为血液粘滞度）。冠状动脉口径稍有扩大，冠状动脉血流就明显增加，所以冠状动脉平滑肌的紧张度是冠状动脉血流的决定因素 三、冠状动脉循环特点：调节机制 神经因素：交感神经的调节☆，副交感迷走神经X 体液因素 肌原性因素：Bayliss效应 血管内皮因素 代谢因素 三、冠状动脉循环特点：调节机制－体液因素 三、冠状动脉循环特点：调节机制－血管内皮因素 血管内皮作为一个内分泌器官，可以生成和分泌多种生物活性物质，作用于血管内皮本身、血管平滑肌和血液中多种细胞成分，对血管的舒缩、生长起重要的调节作用 内皮衍生血管舒张因子 ：前列环素（PGI2） 、一氧化氮（NO） 内皮衍生血管收缩因子 —— 内皮素（Endothelin，ET）：内皮素是迄今所知最强的缩血管物质 血管内皮因素对冠脉循环的影响 PGI2和EDRF直接松弛冠状动脉血管平滑肌；抑