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恶性心律失常的处理 福建省立医院 陈 林 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 心源性猝死 心源性猝死的发病率： 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后6－18个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP 高血压：LVH、LBBB 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式 流行病学 没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的PVC＜运动实验PVC 年龄小于30岁＜年龄大于30岁 有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS时的室速与室颤 心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT 室速分类 根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定 根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性） 持续性室速（单形性、多形性） 束支折返性心动过速 双向性室速 尖端扭转型室速 室扑 室颤 根据心脏疾病来分类 室性心律失常的分类 以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病 以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 室性心律失常的治疗 药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 药物治疗 抗心律失常药的评价 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 抗心律失常药物 β－阻滞剂 ——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD ——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石 抗心律失常药物 胺碘酮： ——胺碘酮总的长期生存益处还有争议 ——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 ——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死 ——SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 抗心律失常药物 索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮，索他洛尔可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 ——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 ——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 ——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者 ——β-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 ——如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 ——药物治疗无效时可能需要消融房室结 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持