ICU 监护记录单的潜在性法律问题及对策.pdfVIP

齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 · · ２０１１ ３２ １ １６３ ＩＣＵ监护记录单的潜在性法律问题及对策 赵 莹 韦柳青 　 　 【 】 ， ， 摘要 目的 分析 ＩＣＵ监护记录单中存在的潜在性法律问题 查找原因 规范护理记录单的书 　 　 。 。 写 方法 抽查 年 月 年 月我院 份护理记录 份 结果 监护记录单书写 　 ２００８ １ ～２０１０ １ ＩＣＵ ５００ 　 ＩＣＵ 、 、 、 。 ， 中存在的主要缺陷依次为记录不一致 记录不规范 记录不完整 记录不及时等 结论 加强法制观念 　 ； ； ， ， 。 提高法律意识 提高业务素质 建立完善质控体系 加强环节控制 加强医护沟通 从而提高 ＩＣＵ护士 ， 。 书写监护记录单的能力 以减少医患事故的发生 【 】 关键词 ＩＣＵ监护记录单 法律问题 对策 　 　 　 ， ＩＣＵ监护记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院 致监护记录中对病情描述与医生病程记录不一致 从而使病 　　 ， ， 。 期间护理过程的客观记录 记录患者住院期间健康状况 反映 历所具有的法律依据作用大打折扣 如医生记录上为患者无 ， ， ， 。 了患者病情演变的全过程 体现护理质量的真实性 是医疗事 发热现象 而护理记录单上体温显示为 ３７．９℃ 一旦发生纠 ［ ］ １ 。 ， ， 故和纠纷处理中重要的法律依据 因此提高护理记录书写 纷 医疗机构提供的病历内容记载有误 将无法说明具体医疗 ， 。 。 ， 质量是保证护理安全 提高护理质量的重要内容 抽查 ２００８ 行为是否存在过失 记录的真实性是病历的基本要求 也是 ， 《 ， 年 月 年 月我院 份护理记录 份 根据 广 医疗事故或技术鉴定医患双方争论的焦点 医护同一时间记 １ ～２０１０ １ ＩＣＵ ５００ 》 ， ， “ ” 西壮族自治区病历书写规范手册 对危重患者护理记录书写