临床检验管理与持续改进(目录).doc

十五、临床检验管理与持续改进 4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。 说明： 除床边血糖监测外，所有检测项目均在检验科内进行，提供 24 小时急诊检验服务。检验科开展项目能满足本院诊疗需要，能覆盖本院所有病种；本院尚无条件或暂不能开展的项目与迪安医学检测中心签署委托检测合作协议。 材料目录： 1、检验科简介 2、检验科组织结构图 3、检验科平面图 4、检验项目一览表 5、委托合作单位检验项目一览表 6、检验科设备一览表 7、检验科委托实验管理程序 8、甪直人民医院委托临床经验协议书 【B】符合“C”，并 1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 说明： 开展艾滋抗体检测、CRP、血气分析检测、干式生化检测等。推进开展微生物培养和药敏实验，力争为医院感染控制合理用药提供支持。 材料目录： 1、检验新项目审批及实施流程 2、2012迪安医学检验所新增项目 3、2012检验科新项目申请 4、检验科关于开展微生物实验室的说明 5、江苏省细菌耐药监测方案 6、微生物药物敏感试验用药选择表 【A】符合“B”，并 1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 说明： 每季通过院内OA向院感科临床科室通报细菌耐药情况，每月安排各专业组长参与内科查房1次，不定期向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，以满足临床的诊疗需要。 材料目录： 1、检验科与临床定期沟通制度 2、检验项目合理性征求意见表汇总 3、耐药监测通报制度 4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 说明： 提供24小时急诊检验服务，项目设置充分征求临床科室意见，，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟内出报告，生化、免疫项目2小时内出报告。 材料目录： 1、检验科值班制度 2、急诊检验项目及报告时间一览表 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 说明： 检验项目满足危急情况下诊疗需求，急诊检验项目在2时间内报告。 材料目录： 1、急诊检验管理制度 2、急诊检验室检验项目一览表 【A】符合“B”，并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 说明： 为保证胸痛患者诊断和鉴别诊断需要，开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定，满足临床需求。 材料目录： 1、2011年急诊检验满意度调查表 2、2012年急诊检验满意度调查表 3、SYSMEX CA1500血栓凝血测定系统 4、富士 4000ie全自动干式生化测定系统 4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3.检验收费经过物价部门核准。 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 说明： 检验项目符合二级综合医院标准，检验仪器、试剂三证齐全，按江苏省物价物价部门核准收费。 材料目录： 1、检验项目表 2、检验科设备一览表 3、检验科试剂、耗材一览表 4、检验科收费物价标准 5、检验科人员岗位职责（详见科室台帐） 【B】符合“C”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 说明： 医院定期对检验科开展的项目和仪器、试剂的管理进行检查，对存在的问题，进行原因分析，提出改进措施。定期进行有关仪器