三级甲等医院评审.pptVIP

三级甲等医院评审标准 2011－10－28 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准 1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。 2.工程技术人员占卫生技术人员总数比例不低于1％。 3.医技科室主任具有正高职称大于70％。 4.重点学科在全国学术团体中拥有委员以上席位。 5.国家级临床质控中心单位。 1.医学影像科必须有严格的查对制度。 检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 检查时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。 发报告时查对科别和病房。 执行查对制度正确率大于95％。 医学影像管理与持续改进 医院取得《放射诊疗许可证》、《医疗机构职业许可证》与核准的医学影像科级二级诊疗科目。 提供的医学影像服务项目能够满足临床诊疗需要。 提供24小时×7天的急诊（床边急诊服务）检查服务。 提供的医学影像服务项目齐全，全面开展x线摄影、胃肠造影、乳腺x线摄影。 CT、磁共振 血管介入和非血管介入等项目。 有数据证实，服务数量和质量均处于国内一流水平。 设备配置合理，三级医院应具有合格的X线机、DSA、CT、MRI、核医学成像等设备 配备合格的医学影像设备，建立PACS系统，能够满足临床诊疗需要。 主流影像设备功能先进，全部实现数字化，有更新计划和流程。 PACS系统运行良好。 1.医师、技术人员和护士配备比例合理 2.科主任应具备副高级以上专业技术职称，是质量与安全的第一责任人。 3.各级人员应具有相应资质和职业资格证书。 1.根据三级医院功能任务与设备的种类设若干专业组，有具备副高以上专业技术职称人员负责。 2.各专业组齐全、设备合理，人员年龄和职称梯队合理。 1.科主任为博士生导师，具有较强的学术影响力。 2.具有3名以上的中青年学术带头人。 1.医学影像检查室内设有必要的紧急以外抢救用的药物器材。 1.建立紧急意外抢救的预案，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。 2.建立有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 1.有案例证实，能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有纪录和讨论。 1.建立各项规章制度、工作规范和技术流程 1.科室所有员工均知晓各项规章制度、工作规范和技术流程，并能够认真遵守和执行。 2.根据工作需要，不断对各项规章制度、工作规范和技术流程进行完善和修订。 1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，并符合有关标准与要求。 1.有专职人员主动对设备进行定期校正和维护，并有记录。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 3.保证设备运行完好率在95％以上。 1.定期开展图像质量评价活动 1.成立以科主任或技师长为领导的图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。 1.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 2.有评价结果与持续改进措施的记录 1.科室有明确的相关管理条例和制度 2.有科室各专业医师的职业资格证书登记 1.每名医师都有监督的意识和责任 2.按月对诊断报告进行抽查 3.能对存在的问题进行改进，措施能落实 1.科室有落实到纸面的报告书写规范 2.每份报告单上有明确的报告时间 1.能够从PACS系统中获取报告时间及书写标准 2.有相应的监管措施，确保信息的可靠性，能及时对发现的问题进行改进，有相关记录 1.科室有诊断报告逐级审核的制度 2.各级人员均知晓并遵循 1.有专人负责定期从PACS系统中获取报告的书写及审核情况 1.有相应的监管措施，并能及时对发现的问题进行改进，有相关记录 1.有重点病例随访与反馈制度 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析和读片会，并有读片内容记录 1.有参加读片人员的签到记录，并有专人负责管理 1.有相关的监管措施，定期对读片会质量进行评估，及时发现问题并进行改进 有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施。 1.有严格的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）制度与流程 1.各级人员均能遵照实施，并有专人每年2次进行安全检查记录。 1.专人每季1次进行安全检查记录 2.对存在的问题随时进行完善和改进 1.有合理可行的放射事件应急预案，并在各相关科室予以贯彻 1.对于放射事件应急预案能够进行定期综合演练 2.对于启动放射事件应急预案的临床事件应用要详尽记录 1.科室各级人员均能够按照规定佩戴个人剂量计。 有专人负责定期对所有人员的剂量计进行收集和发放。 1.有剂量计的剂量定期记录，存档 2.对剂量记录的结果有相关的数据分析，并定期通报科室人员知晓 1.医学影像室入口设置电离辐射警告标志 1.放射科所有工作人员均知晓该电离辐射警告标志的含义 2.科室有